Реваскуляризация миокарда и аневризмэктомия в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска
Диссертация
Автор: Бродская, Инна Семеновна
Название: Реваскуляризация миокарда и аневризмэктомия в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска
Справка: Бродская, Инна Семеновна. Реваскуляризация миокарда и аневризмэктомия в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска Москва, 2005 0 c. :
Объем: 0 стр.
Информация: Москва, 2005
Содержание:
1 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ
Глава
I ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА НА ФОРМИРОВАНИЕ И/ИЛИ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
11 Причины формирования и/или прогрессирования сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда и/или аневризмэктомии
12 Эффективность аортокоронарного шунтирования в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска
13 Дооперационные факторы, влияющие на возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности
14 Интраоперационные факторы, влияющие на возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности
15 Влияние аневризмэктомии на формирование и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца
16 Влияние эндоваскулярной реваскуляризации миокарда (стентирование коронарных артерий) на формирование и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца
17 Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью -
18 Вариабельность ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью Влияние хирургических и терапевтических методов лечения
19 Кардиопульмональный барорефлекс у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью Влияние хирургических и терапевтических методов лечения Нейрогуморальные модуляторы в лечении больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью
110 (З-Адреноблокаторы в лечении больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью
111 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью
112 Антагонисты рецепторов I типа к ангиотензину II в лечении больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка сократительной способности миокарда
113 Эхокардиография
114 Вентрикулография Суточное мониторирование электрокардиограммы Анализ вариабельности ритма сердца спектральными и неспектральными методами Исследование параметров периферической гемодинамики в сосудах верхней трети предплечья методом окклюзионной плетизмографии Определение вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса Определение показателей почечной гемодинамики -
115 Определение показателей центральной гемодинамики методом радиокардиографии
116 Коронарография
117 Шунтография
118 Определение жизнеспособности миокарда в ходе позитронной эмиссионной томографии с пС-бутиратом натрия и с 18Р-фтордезоксиглюкозой
119 Статистическая обработка полученных результатов
Глава
III ДИНАМИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА И НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ ГРУППАМИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)
21 Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования
22 Клинические исходы аортокоронарного шунтирования (1,5,10 лет наблюдения)
23 Влияние аортокоронарного шунтирования на течение сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска (1 год наблюдения)
24 Клиническая характеристика и результаты специальных методов исследования больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование
25 Динамика показателей вариабельности ритма сердца и кардиопульмонального барорефлекса у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования -
26 Влияние длительной терапии различными фармакологическими препаратами на структурно-функциональные показатели и нейрогенные механизмы регуляции кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью
27 Клиническая характеристика и результаты специальных методов исследований больных ишемической болезнью сердца с клиническими проявлениями сердечной недостаточности на фоне терапии каптоприлом
28 Клиническая характеристика и результаты специальных методов исследований больных ишемической болезнью сердца с клиническими проявлениями сердечной недостаточности на фоне терапии периндоприлом
29 Клиническая характеристика и результаты специальных методов исследований больных ишемической болезнью сердца с клиническими проявлениями сердечной недостаточности на фоне терапии лозартаном
210 Заключение
Введение:
Одной из центральных проблем современной кардиологии является профилактика и лечение сердечной недостаточности (СН), осложняющей течение большинства заболеваний сердца и приводящей к значительному ухудшению прогноза как трудоспособности, так и жизни пациентов. Наиболее частой причиной возникновения СН является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая приводит к снижению его насосной функции за счет нарушения сократимости миокарда как вследствие гипоперфузии, так и в результате очагового и диффузного кардиосклероза, формирования аневризмы левого желудочка (АЛЖ) [Baireymerr C.N. et al., 1997; Braunwald E. et al., 2000; Fang Z.Y. et al, 2002]. В последнее десятилетие заслуженное признание получили хирургические методы лечения больных ИБС, убедительно доказана их эффективность и благоприятное влияние не только на качество, но и на продолжительность жизни больных, обратную динамику структурно-функциональных изменений сердца [Седов В.М. и соавт., 2002; Halon D. et al., 2000; Chen J., et al., 2000; Gershlick A.H., 2001; Bolooki H. et al., 2003; van Brussel B.L. et al., 2003]. Еще 10-15 лет назад при необходимости реваскуляризации миокарда в арсенале кардиохирургов была одна операция аортокоронарное шунтирование (АКШ). В последние годы в клиническую практику стали широко внедряться новые методы реваскуляризации миокарда, что значительно расширило возможности по оказанию эффективной помощи ранее неоперабельным больным. Наибольшее распространение в настоящее время получили операции коронарного шунтирования и баллонной коронарной ангиопластики (БКА). Несмотря на многочисленные проспективные исследования за больными после оперативной реваскуляризации миокарда, проведенные в различных клиниках с целью определения универсальных факторов прогнозирования исхода операции, даже сегодня по многим вопросам существуют разногласия. •11К бесспорным преимуществам БКА относятся: малая травматичность, отсутствие анестезиологического пособия, возможность активизации пациента в ранние сроки после вмешательства [Halon D. et al., 2000; Johansen О. et al., 2001; Padilla A.J. et al., 2001; Li C. et al, 2002; Henderson R.A. et al., 2003]. Одной из проблем коронарной ангиопластики является формирование рестеноза коронарных артерий после успешного вмешательства [Hannan Е. et al., 1999; Espinola-Klein et al., 2000; Gershlick A.H., 2001; Johansen O. et al., 2001; Moliterno D.J. et al., 2003]. Решением проблемы формирования рестеноза, отчасти, является внедрение в практику эндоваскулярного протезирования (стентирования) коронарных артерий, значительно улучшающего ближайший и отдаленный прогноз у оперированных больных [Lauritsen A.M. et al., 2000; Li et al., 2002; Lowe H.C. et al., 2002]. В большинстве исследований, направленных на изучение эффектов хирургического лечения ИБС в качестве конечных точек анализируются смертность пациентов, частота возникновения возвратной стенокардии, необходимость в повторных реваскуляризациях. Лишь в единичных наблюдениях рассматривается эффективность хирургического лечения ИБС в профилактике возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности у больных высокой степени риска в различные сроки после восстановления кровообращения в дисфункционирующем миокарде. Результаты этих исследований противоречивы [Macdonald P.S. et al., 1999; Nicolini К et al., 1999; Mickleborough L. et al., 2000; Miller W.L. et al., 2002]. Особого внимания заслуживают больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), осложненный формированием АЛЖ, что встречается у 4-15% больных [Marks et al., 1986; Muhlberger V. et al, 1988; Magovern G.J. et al., 1989]. До настоящего времени остается не до конца ясно, как влияет аневризмэктомия (АЭ) на гемодинамику, структурно-функциональные показатели миокарда, темпы прогрессирования сердечной недостаточности. Около 20 лет исследования патофизиологии СН и ее лечения сосредоточены на роли нейрогуморальной активации и ее блокаде. Тем не менее ма-12лоизученным и потому представляющим интерес остается вопрос о прогностической значимости изменений нейрогенных механизмов регуляции кровообращения и их вклада в формирование и прогрессирование СН у больных ИБС после АКШ, аневризмэктомии и эндоваскулярных вмешательств. В этой связи большое значение отводится изучению барорефлекторных механизмов регуляции кровообращения и анализа вариабельности ритма сердца (ВРС). Представляет интерес изучение динамики ВРС и величины кардиопульмонального барорефлекса (КПБР), взаимосвязь этих показателей с функциональным состоянием миокарда и параметрами гемодинамики у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, а также после длительного лечения современными фармакологическими препаратами. Наибольший интерес в связи с этим представляет изучение эффектов нейрогуморальных модуляторов, особенно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), Р-адреноблокаторов (ББ) и антагонистов I типа рецепторов ангиотензина II (APAI). Таким образом, анализ результатов хирургического и терапевтического лечения больных ИБС высокой степени риска является чрезвычайно важным как для профилактики, так и для терапии СН. Все вышеизложенное и послужило основой для выполнения данного исследования. Цель исследования. Выявить факторы, влияющие на формирование и прогрессирование сердечной недостаточности, и оценить эффективность хирургических и терапевтических методов лечения у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска. Задачи исследования. 1. Изучить клинические исходы, состояние гемодинамики, структурнофункциональные параметры миокарда и вегетативную регуляцию кровообра-13- щения у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда и/или аневризмэктомию. 2. Изучить прогностическое значение оценки жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью при проведении хирургической реваскуляризации миокарда. Определить связь между изменением перфузии миокарда и его вегетативной регуляцией. 3. Изучить влияние длительной медикаментозной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов к ангиотензину II и Р-адреноблокаторами на клинические и гемодинамические параметры, структурно-функциональное состояние сердца и вегетативную регуляцию кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью. 4. Проанализировать эффективность реваскуляризации миокарда и/или аневризмэктомии с последующей фармакотерапией в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска в сопоставлении с консервативной терапией. 5. Выявить факторы, позволяющие прогнозировать возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца при хирургических и терапевтических методах лечения. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Оперативная реваскуляризация миокарда и/или аневризмэктомия в большей степени, чем консервативная терапия, замедляют прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска. Наибольший эффект хирургического лечения, как правило, отмечается при исходно более значимом снижении сократительной способности жизнеспособного миокарда и более тяжелой сердечной недостаточности. •142. Нарушение вегетативной регуляции кровообращения у больных ишемическои болезнью сердца высокой степени риска является ранним показателем прогрессирования сердечной недостаточности и/или низкой эффективности проводимой терапии. 3. Эффективная реваскуляризация миокарда, в большей степени эндоваскулярная, приводит к улучшению состояния вегетативной регуляции кровообращения на фоне положительных изменений клинико-гемодинамических показателей. 4. На формирование и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемическои болезнью сердца после реваскуляризации миокарда в более ранние сроки после операции наибольшее влияние оказывают предоперационные и интраоперационные факторы. В отдаленные сроки после операции большее значение приобретают полнота реваскуляризации миокарда и проходимость шунтов. 5. Медикаментозное лечение больных ишемическои болезнью сердца с сердечной недостаточностью более эффективно при менее выраженных структурно-функциональных изменениях сердца. Терапия антагонистами рецепторов к ангиотензину II при сопоставимом клиническом эффекте с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента не способствует восстановлению вегетативной регуляции сердца. Длительная терапия (З-адреноблокаторами не только улучшает клинико-гемодинамические параметры, но и сопровождается восстановлением модулирующей способности автономной нервной системы. Научная новизна. Показано, что хирургическая реваскуляризация миокарда обеспечивает замедление прогрессирования сердечной недостаточности у больных ишемическои болезнью сердца в большей степени, чем только медикаментозная терапия. Установлено, что снижение сократительной способности миокарда может быть устранено восстановлением кровоснабжения ишемизированного •15миокарда, при этом условии исходно низкая фракция выброса и высокий функциональный класс сердечной недостаточности перестают быть факторами риска неблагоприятного прогноза. Доказано, что прямая реваскуляризация миокарда, особенно правой коронарной артерии, приводит к восстановлению чувствительности вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса и улучшению автономного баланса сердца. При этом показано, что наибольшее улучшение вегетативной регуляции обеспечивается при проведении эндоваскулярной реваскуляризации.. Выявлено, что восстановление барорефлекторной регуляции связано с приростом перфузии и скорости окислительного метаболизма миокарда. Продемонстрировано, что (3-адреноблокаторы замедляют прогрессирование сердечной недостаточности у больных с хронической аневризмой левого желудочка и с высоким функциональным классом сердечной недостаточности. При этом наблюдается улучшение показателей вегетативной регуляции сердца. Выявлено, что длительная терапия антагонистами рецепторов к ангиотензину II в сравнении с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных с сердечной недостаточностью не оказывает положительного влияния на вегетативную регуляцию сердца. Практическая значимость. Установлено, что реваскуляризация миокарда является эффективным методом профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Показано, что использование внутренней грудной артерии (ВГА) и полная реваскуляризация замедляют прогрессирование сердечной недостаточности у больных после оперативного лечения. У больных с низкой фракцией выброса и тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности обоснована целесообразность оценки жизнеспособности миокарда для прогнозирования течения сердечной недостаточности
|