Рентгенохирургическая диагностика аневризм восходящей аорты и дуги
Диссертация
Автор: Хадж, Мусса Илиан Фаузи
Название: Рентгенохирургическая диагностика аневризм восходящей аорты и дуги
Справка: Хадж, Мусса Илиан Фаузи. Рентгенохирургическая диагностика аневризм восходящей аорты и дуги : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Хадж Мусса Илиан Фаузи; [Место защиты: ГУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН"] Москва, 2008 71 c. :
Объем: 71 стр.
Информация: Москва, 2008
Содержание:
Список сокращений
Введение (
Глава I Рентгенохирургическая диагностика аневризм восходящей аорты и дуги (обзор литературы)
11 Определение и классификация аневризм восходящей аорты
12 Распространенность аневризм и расслоений аорты
13 Варианты гистологических нарушений стенки аорты
14 Этиопатогенез аневризм и расслоений аорты
15 Методы диагностики аневризм и расслоений аорты
Глава II Материал и методы исследования
21 Общая характеристика больных
22 Методы исследования
Глава III Результаты собственных исследований
31 Больные с аневризмой восходящей аорты
32 Больные с расслоением аорты и ее дуги
Глава IV Обсуждение полученных результатов 83 Выводы 91 Практические рекомендации 92 Список литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - аортография
АД - артериальное давление
АК - аортальный клапан
ВГ - вентрикулография
КА - коронарная артерия
КГ - коронарография
КДО - конечный диастолический объем
КДР - конечный диастолический размер
КСО - конечный систолический объем
КСР - конечный систолический размер
КТ - компьютерная томография
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛП - левое предсердие
МК - митральный клапан
МРА - магнитно-резонансная ангиография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПКА - правая коронарная артерия
РАА - расслаивающая аневризма аорты
РХИ — рентгенохирургическое исследование
УО - ударный объем
ФВ — фракция выброса
ФК - фиброзное кольцо
ЧпЭХО-КГ - чрезпищеводная эхо-кардиография
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО-КГ - эхо-кардиография
DSA - дигитальная субтракционная ангиография
Rg — рентгенологическое исследование
Введение:
За последние годы во многих развитых странах мира, в том числе и в России, отмечается неуклонный рост общего количества операций, выполняемых на грудной аорте (3,5,7,11).
Во многом это определяется резким возрастанием количества больных с аневризмами аорты и её расслоением, а также возросшими диагностическими возможностями, которые в настоящее время позволяют распознать патологию аорты на более ранних этапах до развития фатальных осложнений и довести больного до операционного стола (4,6).
Аневризма аорты — одно из самых тяжелых и сложных заболеваний аорты, которое требует хирургического вмешательства и естественно, тщательного дооперационного исследования, особенно у больных с расслоением аорты. Многообразие клинических проявлений расслаивания аневризмы аорты (РАА) ведет к диагностическим ошибкам. По данным большинства исследователей, правильный диагноз ставится лишь в 50% случаев (5,8).
Имеется ряд методов диагностики аневризм аорты и её расслоений, такие как рентгенохирургическое исследование, трансторакальная и чрезпищеводная эхокардиографии и различные виды компьютерной томографии (1,6,10). Несмотря на это, до сих пор большое значение принадлежит рентгенохирургическому методу, при этом многие кардиохирурги считают его «золотым стандартом» диагностик заболеваний аорты и ее расслоения (6).
Это исследование является наиболее важным при всех типах расслоения аорты, особенно при первом типе, когда аорта поражена на всем протяжении от восходящего отдела до бифуркации. При этом происходят изменения в аорте, которые необходимо знать и учитывать при оперативном лечении. Прежде всего: размеры аневризмы, степень регургитации аортального клапана, сопутствующую патологию коронарных артерий, состояние стенки аорты, локализацию и протяженность фенестраций, которые хорошо визуализируются при выполнении рентгенохирургического исследования.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в вопросах рентгенохирургической диагностики аневризм восходящей аорты и ее расслоения, в этой проблеме продолжает оставаться много противоречивых и нерешенных вопросов. Так, до сих пор нет стандартов проведения этого диагностического метода при аневризмах аорты, не решен вопрос о необходимости проведения исследования при острых расслаивающихся аневризмах, способах и локализации мест введения контрастного вещества.
Необходимость решения этих проблем и определила цель нашего исследования.
Цель исследования: разработать современный лучевой диагностический алгоритм проведения рентгенохирургического исследования при аневризмах восходящей аорты и дуги.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности рентгенохирургической симптоматики при аневризмах восходящей аорты без расслоения.
2. Выявить особенности рентгенохирургической симптоматики при расслаивающих аневризмах аорты.
3. Разработать программу рентгенохирургического исследования у больных с аневризмами восходящей аорты и дуги.
Научная новизна и практическая значимость.
Впервые в нашем стране на большом клиническом материале (217 больных) разработан и внедрен в клиническую практику диагностический алгоритм проведения рентгенохирургического исследования у больных с аневризмами аорты и дуги и расслоениями их. Выявлены основные рентгенохирургические симптомы диагностики аневризм аорты и её расслоений. Установлены основные причины и факторы образования аневризм аорты и ее расслоений.
Дана качественная и количественная оценка различным диагностическим критериям и разработана рациональная последовательность выполнения рентгенохирургического исследования при поступлении больного с подозрением на аневризму или расслоение аорты.
Полученные выводы и практические рекомендации могут быть использованы во всех кардиохирургических центрах и отделениях, занимающихся лечением аневризм и расслоений аорты.
Работа выполнена в отделении рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования, лечения и апробации новейших технологий (руководитель - к.м.н. Чигогидзе Н.А.), отделении хирургии корня аорты (руководитель - чл-корр. РАМН Малашенков А.И.) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. - академик РАМН Л.А. Бокерия).
РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ обзор литературы).
Термин аневризма имеет греческое происхождение и дословно обозначает «расширяться» или «растягиваться». Впервые он был введен Галеном во II веке нашей эры именно для обозначения ненормально расширенных артерий, повреждение которых приводило к смертельным кровотечениям. Тогда же предпринимались первые попытки перевязывания аневризм и ранений артерий с помощью «льняных кельтских нитей». Метод был забыт на полторы тысячи лет и вновь внедрен в хирургию Амбруазом Паре во второй половине XVI века (92).
Расслоение аорты и ее внезапный разрыв вследствие этого заболевания были впервые описаны F. Nichols, личным врачом английского короля Георга II (69). В октябре 1760 года Георг И внезапно умер после значительной физической нагрузки. В протоколе вскрытия причиной смерти своего пациента F. Nichols указал: «проникновение крови между оболочками аорты», приведшее к разрыву аорты в перикард и тампонаде сердца. Более ясную и подробную картину заболевания, называемого расслоением аорты, в 1761 году представил французский врач и исследователь G. В. Morgagni. Именно после его книги расслоение аорты приобрело значение вполне самостоятельной патологии (66).
Определение и классификация аневризм восходящей порты
Большинство авторов считает, что под термином аневризма аорты следует понимать местное или распространенное увеличение ее диаметра в два и более раза (3,6,10,14,22). Однако в последнее время в свете расширения показаний к хирургическому лечению болезней аорты некоторые авторы полагают, что увеличение ее просвета более чем на 50% от исходного уже следует считать аневризмой аорты (16,43,95).
Среди классификаций по локализации патологического процесса самой простой является сегментарная. Согласно сегментам аорты выделяют следующие аневризмы:
1. Синусов Вальсальвы.
2.Восходящей части аорты.
3.Дуги аорты.
4.Нисходящей части грудной аорты.
5.Брюшной части аорты.
6.Мультисегментарные (или мультифокальные) аневризмы.
Сегментарная классификация аневризм аорты представляется одной из наиболее целесообразных, так как на ее основании можно дифференцировать клинические проявления и, главное, тактику хирургического лечения.
По вовлечению слоев стенки аорты в аневризму различают истинные аневризмы и ложные. При истинных аневризмах стенка аневризмы представлена всеми тремя слоями аорты. Стенка ложных аневризм представлена адвентицией аорты и рубцовой соединительной тканью.
Классификация аневризм аорты по этиологии поднимает много вопросов, однако в настоящее время в большинстве зарубежных и отечественных клиник пользуются следующей:
I. Врожденные заболевания, при которых страдает синтез соединительно- тканного компонента всех тканей, в том числе стенки аорты:
1. Болезнь Марфана.
2. Синдром Элерса-Данлоса.
3. Синдром Нунана.
4. Синдром Тернера.
5. Врожденные «семейные» аневризмы аорты.
Приобретенные заболевания аорты: 1. Дегенеративные: идиопатический медионекроз Эрдгейма; атеросклеротическии дегенеративный медионекроз; идиопатический медионекроз беременных;
2. Воспалительные: неспецифический аортоартериит; специфические аортиты (сифилитический, туберкулез ный); микотические аневризмы;
3. Травматические аневризмы аорты: децелерационный синдром; ятрогенные аневризмы;
4. Послеоперационные: анастомотические (инфекционные и неинфекционные); неанастомотические.
Термин расслоение подразумевает патологический процесс, в результате которого аорта с трехслойной стенкой превращается в сосуд с двумя каналами и с меньшим количеством слоев в их стенке. В каждом из каналов существует самостоятельный поток крови, и они сообщаются друг с другом посредством перфоративных отверстий, или фенестраций (11).
Расслоение аорты следует отличать от интрамуралъной гематомы аорты, которая может выступать в качестве самостоятельного патогенетического фактора в образовании расслоения или даже разрыва аорты.
Расслоение аорты может быть полным и неполным. При полном расслоении аорты имеются две фенестрации — проксимальная и дистальная, которые обуславливают кровоток в ложном канале расслоившейся аорты. При неполном расслоении имеется лишь одна фенестрация, причем нельзя заранее определить, какая она — проксимальная или дистальная. Дело в том, что неполное расслоение аорты предполагает, что процесс расщепления стенки аорты продолжается. Чаще оно идет в соответствии с током крови в аорте — в антеградном направлении, гораздо реже расслоение направлено назад к корню аорты — в ретроградном направлении. Поэтому проксимальная фенестрация по времени может образоваться позже дистальной.
При полном расслоении аорты формируются два канала, или просвета, — истинный и ложный. Их отличие друг от друга заключается в том, что истинный просвет находится внутри интимального слоя аорты. Правда, необходимо отметить, что со временем ложный просвет постепенно покрывается неоинтимой, которая по своим свойствам не отличается от первичной интимы и даже подвержена тем же заболеваниям, например атеросклерозу.
Истинный и ложный просветы отделены друг от друга внутренней мембраной, которую часто некорректно называют отслоившейся интимой (интимальной мембраной, флотирующей интимой и т. п.). Расслоение редко занимает всю окружность аорты, то есть циркулярного отслоения обычно не происходит. Как правило, остается спиралеобразная полоска не расслоившейся аорты, к которой и фиксирована внутренняя мембрана.
Классификация расслоений аорты гораздо более сложна и многообразна, чем классификация аневризм без расслоения. Наибольшее распространение получили классификации трех авторов: М. DeBakey, Р. О. Daily и F. Robicsek.
Согласно М. DeBakey и соавт. (30) расслаивающие аневризмы делятся на три типа: I тип — это расслоение, захватывающее восходящий отдел, дугу и нисходящий отдел аорты; II тип предполагает расслоение только восходящего отдела аорты и III тип — только нисходящего отдела аорты. III тип в свою очередь делится на II 1а тип — расслоение распространяется в нисходящем отделе аорты до диафрагмы (грудной отдел нисходящей аорты) и ШЬ тип — в нисходящем отделе ниже диафрагмы (расслаивающие торакоабдоминальные аневризмы) (рис. 1.1).
Несмотря на очень широкое использование и известность этой классификации, обращают на себя внимание некоторые ее особенности. Во-первых, схема построения классификации несет определенную скрытую симметрию: II тип — только восходящий отдел, I тип — все отделы, III тип — только нисходящий отдел. Во-вторых, любое расслоение, переходящее на дугу аорты, относится к I типу.
Так, классическим примером расслоения I типа является расслоение от фиброзного кольца до бифуркации аорты. В этом случае расслоение может переходить почти на все ветви аорты, а иногда с отрывом сосуда в его устье от истинного просвета аорты. Такая ситуация больше характерна для идиопатического медионекроза Эрдгейма. В то же время расслоение восходящего отдела и части дуги аорты тоже будет считаться расслоением I типа. Оно чаще встречается при болезни Марфана. И наконец, расслоение нисходящего грудного отдела аорты с частичным ретроградным переходом на дугу тоже будет расслоением I типа. Оно характерно как для дегенерации стенки аорты, так и для ее атеросклеротического повреждения. П ш ь
Рис. 1.1. Классификация расслаивающих аневризм по М. DeBakey (I, II, III) и Р. О. Daily (А, В).
Сообразно классификации F. Robicsek(82) при I типе расслоения разрыв внутренней мембраны находится в восходящем отделе аорты, а расслоение распространяется до брюшного отдела аорты. При этом типе патологический процесс имеет два варианта: а) расслоение стенки заканчивается «слепым» мешком в дистальных отделах аорты; В) в конечных отделах аорты имеется вторая — дистальная фенестрация. Выделение 1а типа потребовалось для того, чтобы подчеркнуть высокую степень риска разрыва аорты в этой ситуации и необходимость экстренной безотлагательной операции.
II тип расслоения по Robicsek полностью соответствует II типу по М. DeBakey.
При III типе расслоения первичная фенестрация внутренней мембраны находится во втором типичном месте - тотчас ниже левой подключичной артерии. Далее возможны четыре варианта развития патологического процесса: а) расслоение направляется дистально и заканчивается «слепым» мешком выше диафрагмы; В) расслоение распространяется дистально и заканчивается «слепым» мешком в брюшном отделе аорты; с) расслоение идет не только в дистальном направлении, но и ретроградно в сторону восходящей аорты, заканчиваясь везде «слепыми» мешками; d) расслоение идет в дистальном направлении и заканчивается фенестрацией в брюшном отделе аорты либо в подвздошных артериях. Из представленных вариантов расслоения видно, что 1а, П и 111с типы представляют наибольшую опасность в отношении развития фатальных осложнений.
Рис. 1.2. Классификация расслоений аорты по F. Robicsek. Пояснения в тексте.
Стэнфордская классификация, предложенная Р. О. Daily и соавт. в 1970 году (29), больше подходит для определения показаний к оперативному лечению при остром расслоении аорты, любое расслоение проксимальнее перешейка аорты, считается крайне опасным в отношении разрыва аорты. Поэтому все расслоения, включающие повреждение восходящего отдела и дуги аорты, относятся к А типу (или проксимальные расслоения), а все остальные расслоения аорты — к В типу (или дисталъные) (рис. 1.2). Несмотря на кажущуюся простоту, Стэнфордская классификация является одной из наиболее универсальных в определении не только показаний, но и тактики хирургического лечения.
В отношении аневризм только восходящего отдела аорты (как с расслоением, так и без него) Ю. В. Беловым была разработана следующая классификация, согласно которой существует три типа проксимального поражения аорты:
I тип — аннулоаортальные аневризмы. Учитывая то, что расширение аорты начинается непосредственно с дилатированного фиброзного кольца аортального клапана, они всегда сочетаются с выраженной аортальной регургитацией (рис. 1.3, А).
П тип — супрааннулярные аневризмы. Фиброзное кольцо аор тального клапана в этих случаях имеет нормальные размеры и расширение начинается с синусов Вальсальвы (рис. 1.3, Б). Супрааннулярные аневризмы в свою очередь делятся на два подтипа:
А — без недостаточности аортального клапана; Б — с недостаточностью аортального клапана.
III тип — суправальвулярные {cyi гракомиссуралъные) аневриз мы. Расширение аорты начинается выше синотубулярного со единения (рис. 1.3, В). Эти аневризмы также подразделяются на два подтипа:
А - без недостаточности аортального клапана;
Б — с недостаточностью аортального клапана.
Данная рабочая классификация была создана с целью формирования универсального подхода к выбору хирургической тактики в зависимости от вида проксимального поражения аорты (8).