| Реабилитация больных с дефектами нижней челюсти и патологическими процессами височно-нижнечелюстного сустава
Диссертация
Автор: Арсенова, Ирина Александровна
Название: Реабилитация больных с дефектами нижней челюсти и патологическими процессами височно-нижнечелюстного сустава
Справка: Арсенова, Ирина Александровна. Реабилитация больных с дефектами нижней челюсти и патологическими процессами височно-нижнечелюстного сустава : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.21 / Арсенова Ирина Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Иркутский государственный медицинский университет"] - Иркутск, 2006 - Количество страниц: 264 с. 73 ил. Иркутск, 2006 337 c. :
Объем: 337 стр.
Информация: Иркутск, 2006
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 Современные проблемы реконструкции нижней челюсти при ее дефектах (обзор литературы)
11 Характеристика биотрансплантатов и имплантатов, используемых для реконструкции нижней челюсти
12 Пути совершенствования технологии реконструкции нижней челюсти при устранении ее дефектов и артропластики ВНЧС
13 Проблемы послеоперационной реабилитации больных после реконструкции нижней челюсти и артропластики ВНЧС
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
21 Общая характеристика клинического материала
22 Методы реконструкции нижней челюсти и ВНЧС
23 Методы исследования
ГЛАВА 3 Изменения зубочелюстной системы и височно-нижне-челюстного сустава при дефектах нижней челюсти
ГЛАВА 4 Результаты реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными аутотканями
ГЛАВА 5 Результаты реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными аллотрансплантатами и комбинированными костными аутоаллотрансплантатами
ГЛАВА 6 Результаты эндопротезирования нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава
ГЛАВА 7 Результаты совершенствования хирургических технологий реконструкции височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти
ГЛАВА 8 Восстановительное лечение после реконструкции височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти при ее дефектах
Введение:
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на многолетнюю историю, проблема устранения дефектов нижней челюсти и реконструкции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одной из центральных в челюстно-лицевой хирургии. Ее актуальность прежде всего обусловлена увеличением числа таких больных с тенденцией постоянного роста тяжелого травматизма лицевого черепа, в структуре которого на долю повреждений нижней челюсти приходится от 65 до 85 % [95, 134, 135].
Наличие множественных и оскольчатых переломов, повреждений ВНЧС, развитие воспалительных процессов челюстно-лицевой области у значительного количества пострадавших часто заканчиваются формированием костных дефектов, ложных суставов, анкилозов, деформирующих артрозов и других патологических состояний.
Сложную и многогранную проблему представляют реконструктивные вмешательства при устранении дефектов нижней челюсти, образующихся после ее резекции по поводу опухолей и диспластических процессов, задачей которых является восстановление не только непрерывности кости, но и полноценной функции жевательного аппарата, получение хороших эстетических результатов. Успехи современной хирургии сделали реальным проведение объемных оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований нижней челюсти, полости рта и ротоглотки и вместе с тем поставили на повестку дня ряд важных задач, связанных с одномоментным восстановлением костных структур и мягких тканей после лучевой терапии.
В настоящее время, благодаря совершенствованию методов свободной пересадки костных трансплантатов, внедрению технологий с использованием васкуляризированных тканей на основе микрохирургической техники, разработке способов эндопротезирования, фиксации костных фрагментов с помощью титановых минисистем, в реабилитации больных с дефектами нижней челюсти достигнуты значительные успехи [30, 116, 127, 172, 255, 316, 363].
Вместе с тем имеющиеся факты свидетельствуют о том, что многие стороны рассматриваемой проблемы требуют дальнейшего изучения и разработки. Это относится как к выбору оптимального способа восстановления целостности нижней челюсти, так и к обеспечению условий для последующей полноценной реабилитации больных в послеоперационном периоде. Прежде всего, относительно выбора пластического материала сегодня приводятся весьма разноречивые, порой противоположные мнения об эффективности различных методов аутопластики, аллопластики, эндопротезирования в однотипных условиях при реконструкции нижней челюсти по поводу ее дефектов. Так, в последние годы наряду с костной аутопластикой непосредственно после резекции нижней челюсти широко используются методы эндопротезирования, при этом не приводятся отдаленные результаты их эффективности [40, 41, 153, 349, 430].
В литературе отсутствуют сведения по анализу отдаленных результатов реконструкции однотипных сегментарных дефектов нижней челюсти различными видами биоимплантатов (ауто-, алло-, их сочетаниями), которые позволили бы обосновать дифференцированные показания и разработать четкие алгоритмы их использования. Следует также отметить, что по-прежнему остается актуальной проблема разработки биопластических материалов, близких по свойствам к аутогенной кости, позволяющих наиболее полно восстановить не только целостность, но и анатомическую форму нижней челюсти. В этом отношении большой интерес представляют органосохраняющие операции при лечении костных опухолей путем реконструкции нижней челюсти репланта-том резецированного сегмента кости, обработанного внеорганно различными методами, в частности низкими температурами, обеспечивающими гибель опухолевых клеток и сохранение биопластических свойств имплантата [12, 129]. Имеются отдельные сообщения, основанные на небольшом клиническом материале, свидетельствующие об эффективности данного метода. Однако остаются неразработанными теоретические и клинические аспекты проблемы, показания к методу, не изучены отдаленные результаты реконструктивных операций реплантатом.
Малоразработанной остается и проблема эндопротезирования нижней челюсти. Нашедшие широкое применение в клинической практике титановые эндопротезы из-за нестабильности соединения с фрагментами нижней челюсти, развития воспалительных осложнений в значительном проценте случаев обусловливают неудовлетворительные результаты, частота которых по мере давности функционирования эндопротезов существенно возрастает и составляет от 12 до 48% [36, 114,283,431].
В настоящее время установлено, что для успешного функционирования эндопротеза одним из важнейших условий является не только его биоинертность, но и биомеханическая совместимость с тканями организма. Имплантируемые в организм конструкции в процессе функционирования должны деформироваться в соответствии с закономерностями эластического поведения тканей. Важным условием при этом является наличие проницаемой пористости эндопротеза, близкой к пористости замещаемого сегмента кости. Этими свойствами обладает разработанный российскими учеными новый класс сверхэластичных пористых материалов на основе никелида титана [23-25]. Однако возможности применения имплантатов на основе никелида титана при эндопротезировании нижней челюсти остаются практически не изученными.
Необходима дальнейшая разработка хирургических методов резекции и реконструкции нижней челюсти, направленных на исключение формирования рубцов на кожных покровах лица, сохранение функций нижнеальвеолярного нерва, ВНЧС, жевательных мышц, раннее восстановление функции жевательного аппарата.
Так, по данным многих хирургов, после реконструкции нижней челюсти у 20-35 % больных при использовании наружных доступов наряду с кожными рубцами остаются длительные отеки лица, лимфостазы на оперированной стороне, у 15-45 % отмечаются нарушения кожной чувствительности в зоне вмешательства, а также функции ВНЧС и, в частности, потеря функции латеральной крыловидной мышцы [83, 88, 201, 338, 402].
Касаясь артропластики ВНЧС, следует отметить, что практически не изучены отдаленные результаты реконструкции сустава различными биоимплан-татами, все еще далекими от решения остаются вопросы частичного или полного эндопротезирования, его места в комплексе хирургических технологий.
Наряду с отмеченными проблемами хотелось бы особо подчеркнуть важность разработки системы реабилитационных мероприятий, направленных на получение полноценных анатомо-функциональных результатов, восстановление функции сустава.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить эффективность реабилитации больных с дефектами нижней челюсти, заболеваниями и повреждениями ви-сочно-нижнечелюстного сустава.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить и систематизировать анатомо-функциональные нарушения у больных с приобретенными дефектами нижней челюсти в зависимости от характера, продолжительности их существования и предшествующих реконструктивных вмешательств.
2. Изучить возможности резекции и реконструкции нижней челюсти внут-риротовым доступом при доброкачественных опухолях и диспластических процессах.
3. Обосновать методы сохранения и восстановления нижнеальвеолярного нерва при резекции и реконструкции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей.
4. Определить эффективность фиксации костных трансплантатов при замещении дефектов нижней челюсти устройствами из сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы.
5. Изучить возможности реконструкции нижней челюсти реплантатом, обработанным низкими температурами, при лечении опухолей нижней челюсти.
6. Разработать и клинически апробировать эндопротезы на основе пористого никелида титана для реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава и оценить их эффективность.
7. Определить дифференцированные показания к применению костных ау-тотрансплантатов, аллотрансплантатов, комбинированных аутоаллотранспланта-тов, эндопротезов при замещении дефектов нижней челюсти.
8. Оценить эффективность использования дентальных имплантатов на основе пористого никелида титана при костнопластических операциях на нижней челюсти.
9. Разработать систему реабилитационных мероприятий после реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава костными трансплантатами и эндопротезами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучены структурные нарушения, развивающиеся со стороны зу-бочелюстной системы и ВНЧС при сформированных дефектах нижней челюсти различной локализации и давности, свидетельствующие о необходимости наряду с восстановлением целостности кости проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на получение оптимальных эстетических и функциональных результатов.
Разработаны методы резекции и реконструкции нижней челюсти внутри-ротовым доступом при доброкачественных опухолях и установлены их существенные преимущества перед наружным доступом.
Обоснованы новые методы сохранения нижнеальвеолярного нерва и ре-иннервации тканей при резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей.
Изучена эффективность метода компрессионного остеосинтеза фиксаторами из никелида титана при костнопластических операциях на нижней челюсти и впервые доказаны его преимущества перед остеосинтезом титановыми минипластинами.
Обоснованы новые методы реконструкции нижней челюсти реплантатом, обработанным низкими температурами, при лечении опухолей челюстно-лицевой области и установлена их эффективность.
Разработаны новые конструкции эндопротезов на основе сверхэластичных материалов с проницаемой пористостью для восстановления нижней челюсти и ВНЧС и показана перспективность их использования в клинической практике.
На основании анализа отдаленных результатов впервые изучена эффективность реконструкции нижней челюсти и ВНЧС различными видами биотрансплантатов и эндопротезов и обоснованы дифференцированные показания к их применению.
Разработана и внедрена в практику система реабилитационных мероприятий после реконструкции нижней челюсти и ВНЧС, обеспечивающая не только восстановление анатомической целостности органа, но и получение оптимальных функциональных и эстетических результатов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Систематизация морфо-функциональных нарушений у больных с приобретенными дефектами нижней челюсти в зависимости от характера и давности их возникновения позволила разработать систему лечебных мероприятий, направленных не только на восстановление анатомической целостности кости и ВНЧС, но и на достижение оптимальных функциональных и эстетических результатов.
Разработанные методы резекции и реконструкции нижней челюсти внут-риротовым доступом при доброкачественных опухолях и диспластических процессах снижают число послеоперационных осложнений, исключают образование рубца на кожных покровах.
Использование предложенных технологий сохранения и реконструкции нижнеальвеолярного нерва при резекции нижней челюсти обеспечивает восстановление чувствительности тканей в зоне его иннервации.
Разработанные методы непосредственной и отсроченной реконструкции нижней челюсти по поводу опухолей путем реплантации резецированного сегмента кости, подвергнутого внеорганному замораживанию, снижают трав-матичность операции, сокращают срок реабилитации, обеспечивают оптимальные функциональные и эстетические результаты.
Предложены эффективные методы погружного остеосинтеза устройствами из никелида титана, обеспечивающие стабильную фиксацию биоимпланта-та с фрагментами нижней челюсти, раннее восстановление жевательной функции, полноценное замещение трансплантата костным регенератом.
Установлено, что эндопротезы из никелида титана с проницаемой пористостью при эндопротезировании нижней челюсти и ВНЧС обеспечивают прочное соединение с фрагментами нижней челюсти, длительно и полноценно функционируют в организме. Разработаны показания к эндопротезированию нижней челюсти и ВНЧС, изучены ошибки и осложнения, определены методы их профилактики.
Обоснованы дифференцированные показания к использованию костных аутогенных, аллогенных, комбинированных биоимплантатов и эндопротезов, позволяющие обеспечить наиболее оптимальные результаты реконструкции нижней челюсти и ВНЧС.
Разработана комплексная система послеоперационных реабилитационных мероприятий, обеспечивающих полноценное восстановление анатомической целостности нижней челюсти и ВНЧС, функции жевательного аппарата и оптимальные эстетические результаты.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения челю-стно-лицевой хирургии Новосибирской государственной областной клинической больницы, МУЗ МКБ № 34 г. Новосибирска, в учебную программу на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и факультете повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов НГМА при изучении темы «Реконструктивная хирургия лицевого черепа».
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Сформированные дефекты нижней челюсти у взрослых сопровождаются комплексом патологических изменений в зубочелюстной системе и височ-но-нижнечелюстном суставе, степень выраженности которых зависит от давности, локализации и характера дефекта, проведенных ранее реконструктивных вмешательств.
2. Разработанные технологии внутриротовой резекции и реконструкции нижней челюсти, сохранения и восстановления нижнеальвеолярного нерва, реплантации резецированных сегментов кости, стабильного погружного остео-синтеза устройствами из никелида титана снижают число послеоперационных осложнений, сокращают срок лечения, обеспечивают высокие анатом о-функциональные и эстетические результаты лечения.
3. Разработанные дифференцированные показания к использованию вас-куляризированных и аваскуляризированных костных аутотрансплантатов, ал-лотрансплантатов и комбинированных аутоаллотрансплантатов позволяют оптимизировать выбор биоимплантата для реконструкции нижней челюсти и обеспечить наилучшие результаты лечения.
4. Эндопротезы из проницаемого пористого никелида титана обеспечивают стабильный функциональный эффект при устранении дефектов нижней челюсти и реконструкции височно-нижнечелюстного сустава благодаря близости по структуре и физико-механическим свойствам к кости реципиента и обеспечивают хорошую остеоинтеграцию с тканевыми структурами больного.
5. Послеоперационная реабилитация больных с реконструкцией нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава биоимплантатами и эндопроте-зами должна включать комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление полноценной функции зубочелюстной системы и получение хороших эстетических результатов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на 1-м международном симпозиуме по биоматеи риалам (Montreal, Canada, 1997), международной конференции «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы» (г. Томск, 1998), IV, V, VI, VII, IX международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2001, 2002, 2004), III, IV Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 1999, 2000), международной научно-практической конференции «Стоматология-2000. Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний» (г. Москва, 2000), V, VI, VII съездах Стоматологической ассоциации России (г. Москва, 1999, 2000, 2001), международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии» (г. Красноярск, 2000), областных конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (г. Новосибирск, 2000, 2001, 2003), Всероссийской конференции «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» (г. Москва, 2001), международной конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (г. Москва, 2001), симпозиуме по проблемам тканевых банков с международным участием «Биоимплантология на пороге XXI века» (г. Москва, 2001), научно-практической конференции «Здравэкспо-Сибирь 2001. Инновации в охране здоровья людей» (г. Новосибирск, 2001), международной конференции «Shape Memory Biomaterials and Implants» (г. Томск, 2001), 6-м Российско-Корейском международном симпозиуме по новым технологиям (г. Новосибирск, 2002), XVI Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Munster, Germany, 2002), международном симпозиуме по челюстно-лицевой хирургии (Zurich, Switzerland, 2003), Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (г. Томск, 2003), V Российском научном форуме «Стоматоло-гия-2003» (г. Москва, 2003), XVI международной конференции оральной и челюстно-лицевой хирургии (Athens, Greece, 2003), международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г. Томск, 2004), XVII Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Tours, France, 2004), VI Росийском научном форуме «Стоматология-2004» (г. Москва, 2004).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 85 научных работ, в том числе 1 монография, получено 2 патента, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение. В материалах международных и Всероссийских съездов, симпозиумов, конгрессов, форумов и конференций опубликовано 44 работы, в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, - 5 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 337 страницах машинописного текста, иллюстрирована 158 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает 431 источник, из которых 160 отечественных и 271 зарубежный.
|