| Профилактика развития вторичных некрозов ран у больных сахарным диабетом 2-го типа после "малых" операций на стопе
Диссертация
Автор: Амбросимова, Ольга Сергеевна
Название: Профилактика развития вторичных некрозов ран у больных сахарным диабетом 2-го типа после "малых" операций на стопе
Справка: Амбросимова, Ольга Сергеевна. Профилактика развития вторичных некрозов ран у больных сахарным диабетом 2-го типа после "малых" операций на стопе : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Амбросимова Ольга Сергеевна; [Место защиты: ФГУ "Государственный научный центр лазерной медицины"] - Москва, 2006 - Количество страниц: 113 с. 37 ил. Москва, 2006 150 c. :
Объем: 150 стр.
Информация: Москва, 2006
Содержание:
Введение
Глава 1 Современные аспекты лечения гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы
11 Сахарный диабет как общегосударственная проблема
12 Определение синдрома диабетической стопы
13 Классификация синдрома диабетической стопы
14 Патогенез развития синдрома диабетической стопы
141 Диабетическая нейропатия
142 Диабетическая ангиопатия
143 Диабетическая остеоартропатия
15 Современные подходы к лечению синдрома диабетической стопы
16 Современные возможности хирургического лечения синдрома диабетической стопы
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
21 Характеристика клинических наблюдений
22 Методы исследования
Глава 3 Результаты исследований и комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы
31 Основные принципы лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненных гнойно-некротическими процессами нижних конечностей
32 Состояние микроциркуляции кожных покровов у больных с синдромом диабетической стопы
33 Влияние комплексного лечения на состояние системы микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы
34 Влияние комплексного лечения на состояние системы гомеостаза у больных с синдромом диабетической стопы
35 Особенности течения раневого процесса у больных синдромом диабетической стопы
351 Особенности динамики цитологического состава раневого отделяемого у больных с различными формами синдрома диабетической стопы на этапах лечения
352 Результаты морфологического исследования ран у больных с синдромом диабетической стопы на этапах лечения
36 Хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы, осложненного развитием гнойно-некротического процесса нижних конечностей
37 Клинические примеры
Введение:
Сахарный диабет, являясь наиболее распространенным эндокринным заболеванием, представляет собой огромную проблему здравоохранения в современном обществе. Сахарный диабет, и особенно диабет 2 типа, который составляет 90% всех случаев, приобретает характер пандемии. В настоящее время во всем мире насчитывается 150 миллионов человек, страдающих сахарным диабетом, а в ближайшие 25 лет эта цифра, как ожидают, удвоится (23, 92, 119). Сахарный диабет ассоциируется с сердечно-сосудистыми, почечными и глазными болезнями, а в сочетании с ожирением, малоподвижным образом жизни, нарушением питания и курением повышается риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в 2 раза, патологии почек в 17 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз (74).
У 8-20% больных сахарным диабетом (СД) в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (СДС) (4, 23, 40). Нарушение всех видов обмена у больных с СД II типа ведет к развитию гнойно-некротических поражений нижних конечностей: флегмоны, абсцессы, карбункулы встречаются у 10-25% больных СД II типа, а нагноение послеоперационных ран от 10-40% (29, 107).
Наступление генерализации гнойно-воспалительного процесса на стопе сопровождается активацией свободнорадикальных реакций, активных форм кислорода, снижением антиоксидантной защиты (18, 19, 38). Таким образом, для устранения или максимального уменьшения повреждающего действия активных форм кислорода, повышения местной антиоксидантной защиты тканей (46) с целью ликвидации очага инфекции производится радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага - некрэктомия (22, 24, 53).
Большое значение имеет попытка ограничиться «малой» операцией, направленной на сохранение опорной функции стопы, так как гиподинамия, развивающаяся после высоких ампутаций, ведет к прогрессированию сахарного диабета (39, 79, 85).
Больным с СД II типа с СДС, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп, выполняются различные хирургические вмешательства, такие как ампутация пальцев стопы с резекцией головок плюсневых костей, вскрытие флегмон центрального подошвенного пространства и трансметатарзальная резекция передних отделов стопы.
У больных СД II типа с СДС, после адекватно выполненной операции, в течение 3-5 дней раневая поверхность тускнеет, появляются некрозы мягких тканей и краёв раны (46, 63, 74).
Для улучшения результатов лечения ран, формирующихся после некрэктомии у больных сахарным диабетом II типа, необходимо пересмотреть многие способы некрэктомии (хирургический, лазерный, фотодинамический, ферментативный и т. д.) на различных этапах (начало, завершение) операции и способы лечения ран (91, 94). По современным представлениям, весьма эффективными вспомогательными средствами удаления гнойно-некротических масс являются воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции (31, 62, 81). Однако эти методы лечения используются в основном у больных, не отягощенных сахарным диабетом.
Учитывая вышеизложенное, перспективным представляется применение в раннем послеоперационном периоде для лечения ран, формирующихся после «малых» операций на стопе у больных СД II типа, также экзогенного оксида азота в режиме Ж)-терапии в сочетании с физически и биологически активными методами воздействия (вазоктивных препаратов и низкомолекулярного гепарина).
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы, путем применения Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина, воздушноплазменных потоков в различных режимах, направленных на профилактику развития некрозов послеоперационных ран.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-морфологические особенности ран, формирующихся после ««малых»» операций на стопе, при комплексном воздействии на них воздушно-плазменными потоками в различных режимах в сочетании с применением Актовегина, а- липоевой кислоты и низкомолекулярного гепарина;
2. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса в ранах после «малых»» операций на стопе, выполненных только хирургическим способом, и после применения воздушно-плазменных потоков аппарата «Плазон» по данным цитологического и морфологического исследования ран и определения транскутанного напряжения кислорода;
3. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения ран после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа при воздействии на них воздушно-плазменными потоками в различных режимах в сочетании с применением Актовегина, а- липоевой кислоты и низкомолекулярного гепарина.
Научная новизна
Впервые доказано, что метод (решение о выдаче патента на изобретение № 203131698/14(034140) от 30.10.2003) профилактики развития вторичных некрозов ран в раннем послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом II типа после ««малых»» операций на стопе с использованием воздушно-плазменных потоков в режиме коагуляции и МО-терапии, Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина высокоэффективен и патогенетически обоснован, а также имеет значительное преимущество перед традиционной терапией, позволяет снизить частоту развития вторичных некрозов ран и повторных оперативных вмешательств.
Впервые установлено, что включение в комплексную терапию Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина обеспечивает ускорение нормализации регионарной микроциркуляции, снижение степени тканевой гипоксии, предупреждает вне зависимости от формы синдрома диабетической стопы в раннем послеоперационном периоде развития вторичных некрозов ран и уменьшает число повторных операций на стопе.
Доказано, что после хирургической или «плазменной» некрэктомии ран (воздушно-плазменный поток в режиме коагуляции) применение Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла и уровня микроциркуляции в тканях, стимулирует ангиогенез, процессы созревания грануляционной ткани и эпителизации раны.
Положения, выносимые на защиту
1. Определение транскутанного напряжения кислорода для оценки уровня микроциркуляции кожных покровов после «малых» операций на стопе позволяет осуществлять мониторинг течения раневого процесса, судить о эффективности проводимого лечения, прогнозировать появление в раннем послеоперационном периоде некрозов ран и сроки заживления раневых поверхностей.
2. Сочетанное применения Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина и воздушно-плазменных потоков в различных режимах позволяет снизить частоту развития вторичных некрозов ран у больных с различными формами СДС после выполненных «малых» операций на стопе.
Практическая значимость
1. В результате проведенного исследования выявлены критерии диагностики различных форм синдрома диабетической стопы по данным лазерной допплеровской флоуметрии и определения транскутанного напряжения кислорода, определены критерии прогнозирования вторичных некрозов ран у больных с различными формами синдрома диабетической стопы после «малых» операций на стопе.
2. Разработан метод профилактики появления вторичных некрозов ран у больных с различными формами синдрома диабетической стопы после «малых» операций на стопе, включающий применение Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина, воздушно-плазменных потоков в различных режимах.
3. Доказана эффективность применения Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина в сочетании с обработкой послеоперационных ран воздушно-плазменным потоком в режиме коагуляции и 1ЧС>-терапии, применяемых в лечении больных синдромом диабетической стопы после «малых» операций на стопе, за счет сокращения площади вторичных некрозов ран на 41,1% у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, на 40,6% у больных с нейроишемической формой и на 6% у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. Данный метод уменьшает на 16,4% число повторных операций на стопе.
Апробация диссертационной работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
• III Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, май 2004;
• Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области, «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, май 2004;
• Российском (двенадцатом) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Ярославль, сентябрь 2004;
• Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, октябрь 2004;
• 4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургической инфекции», Москва, 2004;
• III симпозиуме группы по изучению диабетической стопы (DFSG) и группы по изучению диабетической нейропатии (NEURODIAB), Германия, Регенсбург, сентябрь 2004;
• Российском (XIII) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Рязань, сентябрь 2005.
Внедрение результатов исследования
Разработанный лечебно-диагностический комплекс внедрен в практику лечения больных с синдромом диабетической стопы в хирургических отделениях МУЗ «Видновская районная больница» Ленинского района Московской области, МУЗ «Городская больница №2» г. Подольск Московской области, МУ «Домодедовская центральная районная больница» Московской области.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати и научных сборниках, решение о выдаче 1 патента.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 133 литературных источника, из них отечественных - 91, зарубежных - 42. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 43 рисунками и 2 графиками.
|