| Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании
Диссертация
Автор: Дизенгорф, Игорь Михайлович
Название: Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании
Справка: Дизенгорф, Игорь Михайлович. Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Дизенгорф Игорь Михайлович; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"] - Москва, 2009 - Количество страниц: 134 с. 20 ил. Москва, 2009 154 c. :
Объем: 154 стр.
Информация: Москва, 2009
Содержание:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЛАВА 1 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ВР1Ч-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
11 ВИЧ-инфекция Современное состояние проблемы
111 Этиология и патогенез
112 Клиническая картина
113 Диагностика и лечение
12 Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей
121 Классификация
122 Эпидемиология
123 Микробиология
13 Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных
14 Антибактериальная терапия гнойной инфекции кожи и мягких тканей
ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Клиническая характеристика обследованных больных
22 Методы исследования
221 Обпдеклиническое обследование
222 Бактериологическое исследование
223 Иммунологические исследования
224 Методы статистической обработки
ГЛАВА 3 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И МИКРОБНОГО СПЕКТРА ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
31 Характеристика гнойных процессов при сопутствующем ВИЧ-инфицировании
32 Микробный спектр при гнойных заболеваниях кожи и мягких тканей и сопутствующем ВИЧ-инфицировании
ГЛАВА 4 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАНИИ
41 Антибактериальные препараты и режимы
42 Эффективность различных схем антибактериальной терапии
Введение:
Актуальность проблемы Продолжающаяся во всём мире эпидемия ВИЧ-инфекции, вовлекающая всё большее число людей из разных социальных групп, привела к тому, что сопутствующий диагноз «ВИЧ-инфекция» в карте хирургического больного перестал был казуистикой. За тридцать лет эпидемии инфицировано ВИЧ более 70 млн человек. 30 млн уже умерло, 40 млн борются с вирусом [205]. Некоторым государствам Африки и Юго-Восточной Азии из-за распространённости ВИЧ-инфекции угрожает демографическая катастрофа [16,204]. По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано около 433 827 человек. Однако независимые эксперты полагают, что это число далеко от истины, необходимо увеличить его в 4-5 раз [17]. Ежегодный прирост составляет 40 000 человек. Ежедневно фиксируется более 100 новых случаев ВИЧ-инфекции. Поражённость ВИЧ в России равняется 274,7 на 100 000 человек [205]. Таким образом, каждый сотый россиянин в возрасте от 18 до 24 лет ВИЧ-инфицирован.ВИЧ-позитивные лица продолжают страдать теми же недугами, что и неинфицированные, а это значит, что любой больной острым хирургическим заболеванием может быть ВИЧ-инфицирован. Вероятность этого тем выше, чем большее распространение получает ВИЧ-инфекция. Уже давно ВИЧ вышел за пределы специфической социальной среды, в настоящее время главный путь передачи - гетеросексуальные контакты [16,17,85,86,203].Количество ВИЧ-позитивных больных, обращающихся за помощью к хирургам, постоянно растёт [24,101]. Так, у 25% ВИЧ-инфицированных лиц в течение жизни возникают показания к оперативному лечению [23]. Частично это обусловлено тем, что 74% из них принимали наркотики, большинство — внутривенно, что способствует развитию постинъекционных осложнений, особенно на фоне иммунодефицита [24,100]. Среди ВИЧ-инфицированных, принимающих внутривенно наркотики, 43,6% нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [23,121]. Таким образом, гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных. Распространённость других острых хирургических заболеваний (острая патология брюшной полости, лёгких, травмы и т.п.) среди ВИЧ-инфицированных не превышает средних показателей по стране [23,122].Операция при гнойниках мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфицированные пациенты, оперированные по поводу гнойной патологии кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [23,24,100,122,123].Сегодня антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без з^ёта характерных черт этой группы больных - степени нарушения иммунитета, характера превалирующей патогенной флоры, сроков очищения раны, особенностей клинического течения, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов. Как правило, больные получают терапию по общим принципам лечения гнойной инфекции кожи и мягких тканей [23]. Кроме того, необходимо учитывать, что само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [128]. Всё это, несмотря на правильно выполненную операцию и адекватное дренирование, не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные штаммы микроорганизмов и, в конечном итоге, приводит к необоснованным расходам, связанным как с непосредственными затратами на лечение, так и с непроизведёнными находившимся в ЛПУ пациентом услугами и товарами [10].В настоящее время у врачей нет руководства по хирургии или особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. Однако хирургические больные с сопутствующей ВИЧ-инфекцией представляют особую группу больных, лечение которой должно проводиться по общехирургическим принципам с учётом ряда особенностей. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвященные отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных, однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них [23,24,58,65,66,100,101,121,122,123]. Также не изучены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, а ведь на их знании основывается этиологическая антибактериальная терапия.Таким образом, необходимость разработки принципов антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании представляется важной и своевременной. Следует также упомянуть, что в данном слз^ае речь идёт о большой в количественном отношении группе, число больных в которой в ближайшие годы будет только увеличиваться [16,17,85]. То есть введением рациональной антибиотикотерапии, учитывающей особенности ВИЧ-инфицированных, молено добиться весьма значительного лечебного и экономического эффекта. Разумеется, для подтверждения такого тезиса необходимо проведение клинического исследования с использованием специально подобранных современных антибактериальных препаратов, эффективных, удобных для приёма и в минимальной степени влияющих на иммунитет.В условиях хирургического отделения инфекционной больницы, оказывающего экстренную помощь ВИЧ-инфицированным больным, есть возможность изучить микробный спектр ГЗМТ, провести сравнительный анализ клинической эффективности традиционных и новых схем антибактериальной терапии. Полученные результаты позволят определить оптимальные принципы антибактериальной терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных для дальнейшего внедрения с целью повышения эффективности лечения.Цель исследования Улучшить результаты лечения пациентов с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицированием на основе рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.Задачи исследования 1. Изучить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.2. Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.3. Изучить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.4. Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании после вскрытия очага инфекции и адекватного дренирования.Научная новизна Впервые изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые изучены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.Разработаны требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.Определены принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.Обосновано применение современных антибактериальных средств - линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазона/сульбактама, амоксицилли-на/клавуланата - в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции, а комбинаций цефтриак-сон метронидазол, амикацин цефотаксим, ципрофлоксацин метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.Обосновано использование линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположительной флорой (MRSA).Практическая ценность Проведённый анализ клинической эффективности лечения больных ГЗМТ и сопутствз'ющей ВИЧ-инфекцией позволил дать оценку эффективности разных схем антибактериальной терапии.Изучена эффективность разных схем антибактериальной терапии с использованием клинических критериев: длительности нахождения в стационаре, периода послеоперационной лихорадки, сроков очищения раны, количества повторных хирургических вмешательств.Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧинфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.Выявлена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, особенностей микробного спектра, удобства применения персоналом и больными и клинической эффективности.Выявлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.Внедрение схем с использованием современных антибактериальных препаратов с учётом особенностей ВИЧ-инфицированных больных в хирургическую практику позволило улучшить результаты лечения.Внедрение в практику Положения диссертации внедрены в практику специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы, на базе которой выполнена работа.Апробация работы и публикации Диссертация прошла апробацию и обсуждение на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и врачей ГКБ № 50.По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати. Положения диссертации доложены на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в Москве в 2008 г.Результаты работы представлены на Европейском Конгрессе "Intensive Care and Emergency Medicine" в Брюсселе в 2007 году.Структура и объём работы Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Приведены 30 таблиц и 24 рисунка. Список литературы состоит из 205 отечественных и иностранных источников.Основные положения, выносимые на защиту 1. ВР1Ч-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес мети-циллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
|