| Оптимизация фармакотерапии и профилактики инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии
Диссертация
Автор: Бережанский, Борис Витальевич
Название: Оптимизация фармакотерапии и профилактики инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии
Справка: Бережанский, Борис Витальевич. Оптимизация фармакотерапии и профилактики инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.25 / Бережанский Борис Витальевич; [Место защиты: ГОУВПО "Смоленская государственная медицинская академия"] Смоленск, 2008 112 c. :
Объем: 112 стр.
Информация: Смоленск, 2008
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ' ' М •; I ; »
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
АПРОБАЦИЯ
ПУБЛИКАЦИИ
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Этиология КАИ
12 Патогенез
13 Методы и критерии диагностики
131 Клинические методы диагностики
132 Микробиологические методы диагностики КАИ
14 Лечение
15 Профилактика
151 Область катетеризации
152 Материал катетера
153 Обработка рук и асептическая техника
154 Обработка кожи в месте постановки катетера
155 Уход за катетером и местом его постановки
1551 Повязки на область катетеризации
1552 Фиксация катетера
1553 Бактериальные фильтры
1554 Катетеры и манжеты, импрегнированные антибиотиками и антисептиками
1555 Профилактическое применение антибиотиков
1556 Местное применение антибиотиков и антисептиков
1557 Профилактическое применение антибактериальных замков I | ; »
1558 Антикоагулянты
156 Замена катетеров
157 Замена систем для трансфузии
158 Другие методы профилактики
Введение:
Трудно представить себе современную интенсивную терапию без обеспечения сосудистого доступа. Во многих случаях это достигается путем постановки центрального венозного катетера (ЦВК), необходимого как для проведения мониторинга (определения центрального венозного давления, давления заклинивания легочных капилляров, степени гидратации), так и для введения лекарственных средств, жидкости и электролитов, компонентов крови и парентерального питания [16,47,97]. В США ежегодно лечебными учреждениями приобретается более 150 млн. внутрисосудистых катетеров, из которых около 5 миллионов используются^ для катетеризации центральных вен [36,46,66,67,103]; в Великобритании в год проводится до 200 тыс. катетеризаций центрального венозного русла [12,41,97]. Если же рассмотреть такой показатель, как число дней катетеризации центральных вен, то в блоках интенсивной терапии США он достигает 15 млн. в год [74].
С ростом числа катетеризаций сосудистого русла, повышается и число инфекций, связанных с центральным венозным катетером [56,88]. Данная патология ведет не только к увеличению сроков пребывания в стационаре и, следовательно, повышению затрат на лечение, но и к повышению смертности, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии [6,32,78,79,113,117].
Инфекции, связанные с ЦВК, занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций и первое место среди причин бактериемии, составляя до 10% от всех инфекций у госпитализированных пациентов, 20% от всех нозокомиальных инфекций и до 87% от первичных бактериемий. В Европе и США ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев катетер-ассоциированных инфекций (КАИ), из которых 80 тыс. случаев регистрируется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1,22,36,85,86,91].
Более чем у 15% пациентов с катетеризированным центральным венозным руслом{ развиваются' осложнения. Механические осложнения встречаются; у пациентов от 5%. до 19% случаев, инфекционные - от 5% до 26% и тромботические - до 30% [22,37,38-41,64,79]. Двумя;самыми» частыми, осложнениями использования ЦБК, требующими его удаления, являются КАИ и тромбоз катетера [23].
Для количественной характеристики КАИ, Центрами*, по контролю,' и профилактике заболеваний США (CDC) был предложен показатель. числам случаев инфекции на 1000 дней катетеризации [27,97].
В различных по структуре и профилю отделениях и стационарах: количество КАИ варьирует от 2,9 (в; кардиоторакальных ОРИТ) до 11,3 на 1000" дней катетеризации (в неонатальных блоках интенсивной терапии для: детей с массой тела менее: 1000 г)? [20,44,60,87,113,117]. В ОРИТ общего профиля- у пациентов- с непродолжительно стоящими ЦВК в среднем регистрируется 4,3-7,7 случаев КАИ на 1000 дней катетеризации! [22,72,93,110,113,119].
В: США и странах Европы летальность при катетер-ассоциированных инфекциях кровотока (КАИК) в среднем составляет 12-25% [1,40,78,79,84,91] и напрямую зависит от возбудителя. Так летальность при КАИК, вызванными: коагулазонегативными стафилококками составляет 2-10%, а при КАИК, вызванными Gandida spp. и Pseudomonas aerugenosai - 38% . и 50%, соответственно [45,85,112].
При более подробном анализе случаев КАИ, закончившихся летальным исходом, атрибутивная летальность составляет 2,7% (8,2% при инфекции вызванной^, aureus и 0,7% - коагулазонегативными стафилококками [67]), остальной процент приходится на основное заболевание [39]:
На лечение больных с КАИК ежегодно в США затрачивается до 2,3 млрд. долларов, каждый случай КАИК обходится в среднем 25-35 тыс. долларов [1,40,74,91,101,102].
К сожалению, в связи с малой изученностью проблемы в России, статистических данных о КАИК в нашей стране нет.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить эпидемиологическую структуру и особенности клинического течения инфекций, связанных с центральным венозным катетером, антибиотикорезистентность основных возбудителей, и разработать на этой основе рекомендации по профилактике и рациональной антимикробной химиотерапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить частоту катетеризации центрального венозного русла в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
2. Оценить частоту инфицирования центральных венозных катетеров и ее зависимость от различных факторов.
3. Исследовать особенности клинического течения инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
4. Изучить структуру возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.
5. Определить фармакодинамические параметры различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В ходе исследования впервые:
• исследовано влияние различных факторов на частоту инфицирования центральных венозных катетеров;
• изучена структура микроорганизмов, инфицирующих центральные венозные катетеры;
• определены фармакодинамические параметры различных антимикробных препаратов в отношении микроорганизмов, инфицирующих центральные венозные катетеры;
• разработаны предложения по оптимизации подходов к антибактериальной терапии инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Выявлены факторы, способствующие развитию инфекций, связанных с ЦВК, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Предложено ограничение применения катетеров, изготовленных из материалов с высокой частотой инфицирования.
Определены основные возбудители инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Выявлен уровень резистентности основных возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.
Разработаны предложения по дифференциальному выбору антибиотиков для лечения инфекций, связанных с ЦВК, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Риск инфицирования ЦВК в отделениях реанимации и интенсивной терапии зависит от материала катетера, длительности катетеризации, проведения пациенту искусственной вентиляции легких.
2. Наиболее часто ЦВК инфицируются грамположительными микроорганизмами, из которых наибольшее значение имеют коагулазонегативные стафилококки и S. aureus, среди грамотрицательных микроорганизмов ведущая роль принадлежит Acinetobacter spp.
3. С целью включения в больничные формуляры в качестве препаратов выбора, для эмпирической терапии инфекций, связанных с центральным венозным катетером, вызванных грамположительными микроорганизмами, следует рекомендовать ванкомицин и линезолид, грамотрицательными - карбапенемы (имипенем, меропенем) и цеф операзон/сульбактам.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе НУЗ «Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД», Городской клинической больницы №1 г. Смоленска, Смоленского областного гематологического центра, микробиологической лаборатории Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии СГМА. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, на курсах специализации и повышения квалификации врачей-бактериологов и клинических фармакологов, на конференциях Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).
АПРОБАЦИЯ
Результаты исследования доложены на конференции' «Актуальные вопросы лечения госпитальных инфекций» (Магнитогорск, 2005), VI Научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике» (Москва 2005), IV Научно-практической1 конференции «Пути внедрения современных направлений анестезиологии-реаниматологии в России» (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва; 2006), I Северо-западной конференции «Нозокомиальные инфекции: профилактика, диагностика и лечение» (Санкт-Петербург, 2006), VIII Международном конгрессе МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2006), VII Дорожной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги «Новые медицинские технологии» (Москва, 2006), IX Международном конгрессе MAKMAX/BSAC «Антимикробная терапия» (Москва, 2007), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, НИИ антимикробной химиотерапии.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук (от ЗОЛ 1.2006)», 1 - в центральной печати и 4 - в местной.
|