| Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца
Диссертация
Автор: Космачева, Елена Дмитриевна
Название: Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца
Справка: Космачева, Елена Дмитриевна. Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.44 / Космачева Елена Дмитриевна; [Место защиты: ГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения"] - Новосибирск, 2005 - Количество страниц: 193 с. 12 ил. Новосибирск, 2005 205 c. :
Объем: 205 стр.
Информация: Новосибирск, 2005
Содержание:
Список терминологических сокращений Введение
Глава
I Проблема дисфункции митрального клапана у больных с осложненными формами ИБС (обзор литературы)
11 Распространенность и клиническая значимость дисфункции митрального клапана у кардиохирургических больных ИБС
12 Основные причины ишемической дисфункции митрального клапана
13 Клиника и диагностика дисфункции митрального клапана
131 Клинические особенности при ДМК
132 Возможности ЭХОКГ в оценке генеза и выраженности митральной регургитации при ИБС (двухмерная ЭхоКГ; допплеровские методы; оценка диаметра и объема струи, кровотока в легочных венах, ЧПЭхоКГ при митральной регургитации и тд)
133 Интегральный подход к оценке митральной регургитации
14 Вторичная легочная гипертензия у больных ИБС с дисфункцией митрального клапана пана при ИБС
Глава
II Клиническая характеристика больных и методы исследования
21 Клиническая характеристика больных
22 Методы исследования
23 Статистические методы обработки
Глава
III Частота встречаемости ДМК у кардиохирургических больных ИБС, клинико-функциональная и ангиографическая характеристика в зависимости от степени митральной
15 Показанмя к хирургической коррекции дисфункции митрального кларегургитации и клинической формы ИБС
31 Сравнительная оценка частоты и степени MP в зависимости от клинической формы ИБС
32 Клиническая характеристика больных с различной степенью MP
33 Ангиографическая характеристика коронарного русла у больных с ДМК
34 Оценка НРС и особенностей электрофизиологических показателей у больных с ИБС и наличием ишемической ДМК
Глава
IV Результаты анализа количественных и качественных ЭхоКГ характеристик сердца в зависимости от степени MP и оценка внутрисердечной легочной гемодинамики у кардиохирургических больных ИБС
41 Анализ митральной регургитации у больных ИБС с ДМК с помощью количественных характеристик 2-х мерной и допплеровской трансторакальной ЭхоКГ
42 Анализ митральной регургитации у больных с ишемической дисфункцией митрального клапана с помощью методов ЧП-ЭхоКГ
43 Возможности трехмерной эхокардиографии в масштабе реального времени в оценке геометрии структур сердца у пациентов с ИМР
44 Роль Стресс-Эхокардиографии с добутамином в прогностической оценке степени ишемической митральной регургитации
45 Взаимозависимость MP и диастолической дисфункции левого желудочка
Глава
V Динамическая оценка сократимости левого желудочка в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца с исходно сниженной фракцией выброса и наличием MP
51 Динамика фракции выброса у больных в зависимости от локализации инфаркта миокарда, степени поражения коронарного русла и ДМК
52 Динамическая оценка степени митральной регургитации в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца с исходно сниженной фракцией выброса
Глава
VI Предсердный натрийуретический пептид при органической и функциональной митральной регургитации и его предсказующая ценность
Глава
VII Критерии отбора на хирургическую коррекцию дисфункции митрального клапана при операциях коронарного шунтирования
71 Выбор критериев количественной эхокардиографии и 3-х мерной эхокардиографии для отбора на хирургическое лечение пациентов с ИБС в сочетании с дисфункцией митрального клапана
72 Алгоритм отбора больных ИБС и критерии отбора на оперативное лечение
Глава
VIII Обсуждение полученных результатов
Выводы Практические рекомендации
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение:
Актуальность Среди этиологических факторов развития митральной регургитации (MP) у больных с различной сердечно-сосудистой патологией (по материалам проспективных исследований 1976-1988 гг.) в 15,6% случаев была ишемическая болезнь сердца (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993). По данным сводной статистики гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана (МК) встречается у 15-20% больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993; А.Л. Сыркин, 1998; Н.П. Митьковская и соавт., 1999; В.И. Маколкин 2003; G.A. Lamas et al., 1997; F. Grigioni et al., 2001). Вследствие нарушений внутрисердечной гемодинамики около 25%) больных с постинфарктной недостаточностью МК погибают в течение первого месяца, а 40-50%) в течение первого года (F. Grigioni et al., 2001). После инфаркта по данным ряда авторов митральная недостаточность II степени у больных коронарной патологией приводит к повышению годовой смертности до 17%>; I степени до 10%о, тогда как при отсутствии митральной недостаточности годовая смертность после инфаркта миокарда при естественном течении болезни составляет около 6% (Е.И. Ганелина, 1970; Clements et all., 1985; J.E. Tcheng et al.,1992). В настоящее время считается доказанным, что выраженная дисфункция митрального клапана играет важную роль в клиническом течении ИБС. Однако прогностическая значимость этого феномена для больных с тяжелой коронарной патологией, подлежащих реваскуляризации миокарда, изучена недостаточно (И.Е. Ганелина и соавт., 1977; Б.В. Петровский и соавт., 1987; Н.П. Митьковская и соавт., 1999; Pearson et.al., 1990 L. Aklog et al., 2001; B. lung 2003). Хирурги, предлагающие консервативную тактику и не проводящие одновременно с аорто-коронарным шунтированием (АКШ) коррекцию MP руководствуются следующим: реваскуляризация миокарда улучшает региональную сократимость и коррегирует ишемическую MP (V.Balu et all., 1982; J.T. Christerson et al., 1995); проведение дополнительного вмешательства на МК во время АКШ увеличивает интраоперационный риск, по некоторым данным операционная смертность возрастает до 10% L.H. Cohn et all, 1995; R. Dion et al., 1995; F.Y. Chen et al., 1998; H. Hausmann et all, 1999; U.O. von Oppel et all., 2000; G. Ruvolto et al., 1995); в нескольких исследованиях было показано, что выполнение только АКШ и сохранение у пациентов после операции резидуальной митральной регургитации не ухудшает выживаемость и качество жизни, а также функциональный класс хронической сердечной недостаточности (I.G. Duarte et al., 1999; J.M. Arcidi et al, 1988; M.W. Connolly et.al, 1986). В то же время, хирурги, предлагающие обязательную одновременную коррекцию MP основываются также на весомых аргументах: проведение только изолированного АКШ не приводит к коррекции митральной недостаточности у многих пациентов, особенно у пациентов с ПИКС и дилятацией ЛЖ (L.S. Czer et al, 1996); по данным многих авторов (M.S. Hickey et al, 1988; D.S. Adler et al, 1986) значительная остаточная митральная регургитация после АКШ может вести к поздней хронической сердечной недостаточности и сокращать продолжительность жизни; митральная аннулопластика практически всегда технически выполнима и она сама может привести к уменьшению MP и не требовать пластики МК (L.S. Czer et al., 1992). Поэтому нет общепринятых рекомендаций, в каких случаях проводить только изолированное АКШ, а в каких сочетание АКШ с клапанной коррекцией. Недостаточно до настоящего времени раскрыты механизмы развития дисфункции митрального клапана при различных клинических формах ИБС. Разрозненный характер носят сведения относительно роли диастолической дисфункции в генезе MP. У больных ИБС с сопутствующей недостаточностью МК практически не изучена клиническая и прогностическая роль митральной регургитации малой и умеренной степеней.Из существующих в настоящее время подходов к количественной и качественной оценке MP у кардиохирургических больных ИБС недостаточно проанализированы преимущества и недостатки отдельных методик, применяемых для определения степени MP в различных эхокардиографических режимах: определение эффективной площади регургитирующего отверстия, регургитирующего объема, систоло-анулярной дистанции. Практически не изучены преимущества комплексного, интегрального подхода с использованием 3-х мерной эхокардиографии в оценке тяжести MP у кардиохирургических больных при операциях на коронарных сосудах и обоснование необходимости вмешательства на МК. В этой связи представлялось важным проанализировать значимость и диагностические возможности некоторых эхокардиографических методик, режимов оценки MP как в отдельности, так и при интегральном подходе у больных ИБС кардиохирургического профиля. Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования: Цель исследования Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана у больных ИБС, для обоснования показаний к оперативным вмешательствам на митральном клапане при операциях коронарного шунтирования Задачи исследования: 1. Изучить частоту выявления и степень выраженности MP по данным ЭхоКГ у кардиохирургических больных ИБС с ПИКС, АЛЖ и без инфаркта миокарда в анамнезе на дооперационном этапе обследования. 2. Дать оценку морфологическим изменениям коронарного русла у больных ИБС с ДМК (по данным КАГ).3. Провести анализ качественных и количественных ЭхоЬСГ характеристик сердца в зависимости от степени MP и её генеза (органический, функциональный). 4. Изучить состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики при разных степенях MP. 5. Оценить динамику MP в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса ЛЖ. 6. Разработать диагностический и тактический алгоритм на основе качественных и количественных ЭхоКГ критериев для обоснования стратегии лечения больных ИБС с ДМК. Научная новизна: Впервые: дана оценка частоте выявления различных степеней MP у больных ИБС с ПИКС, АЛЖ и без ИМ в анамнезе и клиническим особенностям в зависимости от выраженности ДМК и характера патологии; установлена природа MP у кардиохирургических больных ИБС на основе комплексного анализа клинических, ангиографических и структурнофункциональных характеристик, определено негативное влияние диастолической дисфункции на функциональное состояние МК у кардиохирургических больных; научно обоснованы преимущества интегрального сочетания эхокардиографических методик в оценке гемодинамической значимости MP малых степеней при увеличении размеров левого предсердия, повышении давления в ЛА и снижении ФВ левого желудочка; установлено отсутствие динамики постинфарктной MP в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса. Выявлена тенденция к уменьшению сброса на МК после АКШ у больных без ИМ в анамнезе с ишемической дисфункцией МК;
|