Скачать Обоснование применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке (анатомическое.экспериментальное и клиническое бесплатно
Обоснование применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке (анатомическое.экспериментальное и клиническое исследования)
Диссертация
Автор: Коновалов, Дмитрий Юрьевич
Название: Обоснование применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке (анатомическое.экспериментальное и клиническое исследования)
Справка: Коновалов, Дмитрий Юрьевич. Обоснование применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке (анатомическое.экспериментальное и клиническое исследования) : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.27 / Коновалов Дмитрий Юрьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Оренбургская государственная медицинская академия"] - Оренбург, 2009 - Количество страниц: 245 с. 58 ил. Оренбург, 2009 303 c. :
Объем: 303 стр.
Информация: Оренбург, 2009
Содержание:
Глава 1 Проблемы оперативной хирургии ободочной кишки и пути их решени51 (обзор литературы)
11 Дискуссионные вопросы заживления ран и анастомозов ободочной кишки
12 Макро- и микроапатомия ободочной кишки как основа ее хирургии
13 Данные литературы об использовании прецизионной и элементов микрохирургической оперативной техники в экспериментальной и клинической хирургии ободочной кишки Резюме
Глава 2 Объект и методики исследования
21 Общая характеристика объекта исследования
211 Материалы экспериментальных исследований па животных
212 Характеристика экспериментальных операций на трупах людей
213Характеристика анатомического исследования
214 Характеристика клинических материалов исследовапия
22 Методики исследований
221Методика экспериментальных операций на животных
222 Методика экспериментальных операций на трупах людей
223 Методики инструментальных методов исследования
224 Методики морфологических методов исследования
225 Методика бактериологических исследований
226 Методика статистической обработки
Глава 3 Морфометрическая характеристика стенки ободочной кишки человека
31 Морфометрическая характеристика стенки восходящей ободочной кишки
32 Морфометрическая характеристика стенки поперечной ободочной кишки
33 Морфометрическая характеристика стенки нисходящей ободочной кишки
34 Морфометрическая характеристика стенки сигмовидной ободочной кишки
35 Сопоставительный анализ морфометрических характеристик отделов ободочной кишки
36 Резюме
Глава 4 Экспериментальное обоснование применения микрохирургической оперативной техники при выполнении операций на ободочной кишке
41 Данные микрометрии стенки ободочной кип1ки кроликов
42 Результаты экспериментального изучения заживления ран и анастомозов ободочной кишки
421 Результаты экспериментального изучения заживления ран ободочной кишки (1-я серия опытов)
422 Результаты экспериментального изучения заживления микрохирургических толстотолстокишечпых анастомозов (2-я серия опытов)
423 Результаты экспериментального изучения заживления микрохирургических тонкотолстокишечных анастомозов (3-я серия опытов)
424 Результаты экспериментального изучения заживления прецизионных анастомозов без применения микрохирургической техники (4-я серия опытов)
43 Результаты экспериментов по созданию микрохирургических толстотолстокишечных и тонко-гол стокишечных анастомозов на трупах людей
44Резюме
Глава 5 Сравнительный анализ операций па ободочной кишке у человека выполненных с применением общехирургических и микрохирургических оперативных приёмов
51 Результаты операций на ободочной кишке с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта формированием толстотолстокишечных анастомозов
52 Результаты операций на ободочной кишке с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта формированием тоикотолстокишечных анастомозов
53 Результаты операций с ликвидацией иециркулярных дефектов ободочной кишки
54 Общая сравнительная оценка клинических данных
55 Резюме :
Глава 6 Возможности использования микрохирургической оперативной техники в хирургии ободочной кишки (обсуждение результатов исследования)
Выводы
Введение:
Актуальность исследования Оперативное лечение пациентов с заболеваниями ободочной кишки и илеоцекального отдела до настоящего времени представляет собой сложную задачу, связанную с оперативно-техническими трудностями. Проблема улучшения результатов операций на ободочной кишке, в том числе с формированием межкишечных анастомозов является актуальной (Воробьев Г.И., Одарюк Т.е., Шелыгин Ю.А., 1998; Воробьев Г.И., 2003; Яицкий М.А., Седов В.М., Васильев СВ., 2004). Одним из наиболее опасных осложнений в раннем периоде после операций на ободочной кишке являются анастомозит и несостоятельность швов с последующим развитием гнойных внутрибрюшных осложнений. Частота таких осложнений, как несостоятельность швов анастомозов колеблется от 6,5% до 40%,-. послеоперационная летальность достигает 26%, а стеноз анастомозов 14,2 - 33%, (Мышкин К.И. с соавт., 1985, 1991; Отурин Е.П. с соавт., 1985; Бачев И.И., 1988; Юрлов В.В., 1988; Яковцов Е.П., 1990; Лисин И.Е. с соавт., 1992; Березовский Е.Б., Карпиди Г.К., 1994; Карпиди Т.К., 1994; Заверный Л.Г. с соавт., 1996; Кузьмин-Крут-ецкий М.И., 1998; Буянов В.М., Маскин С, 1999; Шотников В.В. с соавт., 1999; Филшнюв Ю.В. с соавт., 2000; Foster М.Е. et al., 1986; Ridgeway А., 1989). Развитие этих ос1южнеиий напрямую зависит от качества выполнения шва толстой кипп<и, техники и способа наложения анастомозов, особенностей строения стенки кишки, её состояния в момент операции. Наряду с этим, продолжает увеличиваться число больных с заболеваниями толстой кишки, особетпю со злокачественными новообразованиями, нуждающихся в выполнении резекций ободочной кишки и последующем восстановлении непрерывности кишечника (Аксель Е.М, Бармина Н.М., 1999; Чиссов В.И. с соавт., 2000; Давыдов М.И., Аксель E.M., 2004; Барсуков Ю.А., Кныш В.И., 2006). Несмотря на достижения хирургической техники, применение атравматического шовного материала, новых устройств и способов анастомозирования кишечника, совершенствование лечебной и оперативной тактики, количество осложнений со стороны анастомозов остаётся большим, особенно в экстренной хирургии толстой кишки (Егоров В.И., 2003). Применение интубации кишки и проксимальных колостом не даёт гарантии состоятельности анастомоза, особенно при нарушении кишечной проходимости (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкип В.Л., 1994; Ханевич М.Д., 2005). Тем не менее, имеются работы, в которых авторы рекомендуют хирургическое лечение в один этап с восстановлением непрерывности кишечника, как при заболеваниях правой (Брискин Б.С., 1999; Тимофеев Ю.М. Ананьев B.C., 1999; Яицкий М.А., 2001; Jansen J.O. et al., 2002), так и левой половины ободочной кишки (Васильев СВ., 1993; Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю., 2000; Rothenberg D.A., Wiltz О., 1993; Saccomani G.E., Santi F., Gramegna A., 1993; Schulz C, Lemmens H.P., Weidemann H. et al., 1994; Jackowski M., Juzkow H., Czeliga J. et al., 1998; Umbach T. W., Dorazio R. A., 1999; Demetriades D. et al., 2002; Rcgenel N. el al., 2003; Liu Feng-jun., 2004).Инструментальные исследования толстокиптечных анастомозов в ранние сроки после операции показали, что их несостоятельность отмечается в 2-4 раза чаще, чем проявляется кдшнически (Гаглосв П.И., 2006; Goligher J.S. 1980; Young H.L., Wheeler M.N., 1984; Mark W. et al., 1985; Markham N.I. et al., 1987; Scacun G.B. et al., 1988; Akyol A.M., 1992; Dochcrly J.G.,1995). Эти данрпле говорят об актуальности предупреждения осложнений, связанных с методикой и техникой операций на ободочной кишке. Применяемые способы формирования анастомозов приводят к их заживлению по типу вторичного, повышению биологической проницаемости, физической несостоятельности ран и анастомозов.Заживление их по типу первичного, по мнению некоторых авторов, является парадоксальным (Наумов Н.В. с соавт., 1999).В литературе имеются немногочисленные экспериментальные и клинические работы, свидетельствующие об эффективности применения прецизионной и элементов микрохирургической техники в хирургии ободочной кишки, касающиеся прежде всего этапов анастомозирования и ушивания ран (Оноприев В.И. с соавт., 1981; Лебедев Л.В. с соавт., 1985; Юрлов В.В., 1988; Гусев В.И., 1993; Чигрин СВ., Кирпичсв Л.А., 1993; Гусев В.И., Колиниченко О.А., 1994; Шеянов Д., 1996; Борисов А. П., 2001; Котелевский Е.В., 2004). Использование предлагаемых методик способствовало уменьшению частоты несостоятельности кишечных швов, сужению показаний для наложения разгрузочных свищей, сокращению сроков лечения. Вместе с тем, не решены окончательно такие разделы проблемы, как выбор адекватного шовного материала, методика толстотолстокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов, кишечного шва, использование микрохирургических технологий с учётом микроанатомических особенностей соединяемых отделов кинюк, определение этапов операций, на которых целесообразно использование микрохирургических оперативных приёмов. Решение этой проблемы должно быть обосновано морфологически, прежде всего с учётом морфометрической характеристики стенки ободочной кишки. Имеюпщеся морфологические исследования стенки ободочной кишки на11рав1юны главным образом на изучение сфинктерных областей (Аксененко А. В., 1993; Григорьева Л. А., 1994; Калиниченко В.М., Митюрева Т.Е., 1996; Колесников Л.Л., 2000), некоторых особенностей мышечрюй оболочки отделов ободочной кишки (Шаров В.А., 1996), внебрюшинных участков её стенки (Ульянов О.В., 2000), строения подслизистой остювы (Lord M.G. ct al., 1978). Вместе с тем, недостаточно изучены строение и выраженность подслизистой основы, соотношение и выраженность мышечных с]юёв стенки, вариабельность толпдины этих структур на протяжении ободочной кишки, особенно вне сфинктерных зон, что представляется значимым при разработке микрохирургических оперативных приёмов в хирургии ободочной кишки. Морфологической основой этого является микрохирургическая анатомия ободочной кишки (Каган И.И., 2003), морфометрическая характеристика которой - её важнейшая составная часть.Решение перечисленных вопросов даст возможность разработать микрохирургические оперативные приёмы и методики, которые позволят улучшить результаты операций на ободочной кишке.Настоящее исследование выполнено, как часть комплекса работ научно-практического направления по микрохирургии и микрохирургической анатомии полых и трубчатых органов, которое развивается на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им.С.С. Михайлова совместно с рядом кафедр Оренбургской государственной медицинской академии. С середины 80-х годов здесь проводятся исследования, посвященные обоснованию применения микрохирургической техники в хирургии полых и фубчатых органов, вюночая анатомическое и экспериментальное обоснования, клиническую апробацию и внедрение в хирургическую практику. С этого времени выполнены исследования по микрохирургической анатомии и микрохирургии: внепеченочных жёлчных путей (Коновшюв Д.Ю., 1989, 1993; Третьяков А.А., 1998; Карабасов А.Е., 2000; Лященко Н., 2000); маточных труб (Бродский Г.В., 1998); магистральных вен (Железнов Л.М., 1991); бронхов (Самойлов П.В., 2002); тонкой кишки (Иджян и. р., 2002); желудка (Самоделкина Т.К., 2002; Щетинин А.Ф., 2002; Воронов Д.Ю., 2003); ободочной кишки (Никитенков А.Г., 2004). Эти исследования показали перспективность и эффективность применения микрохирургических оперативных приёмов в хирургии полых и трубчатых органов и послужили основой настоящего исследования.Цель исследования Цель настоящего исследования - улучшение результатов оперативного лечения больных с заболеваниями ободочной кишки на основе применения микрохирургической оперативной техники.Задачи исследования 1. Дать морфометрическую характеристику стенки ободочной кишки человека, как основы для разработки микрохирургических оперативных приёмов на ободочной кишке.2. В эксперименте на животных (кроликах) на основе применения микрохирургической техники усовершенствовать методику ушивания pan и формирования анастомозов ободочной кишки.3. Провести анализ морфологического и функционального состояния ободочной кишки в области экспериментальных ран и анастомозов, сформированных с использованием микрохирургической техники.4. Разработать микрохирургические приёмы и методику операций с учётом морфометрических особенностей стенки ободочной кишки у человека.5. Апробировать разработанные микрохирургические приёмы и методики операций в клинике у человека и из^лшть их результаты.Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Данные микроанатомии стенки ободочной кишки человека и её морфомстрическая характеристика определяют целесообразность и обосновывают возможность применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке.2. Экспериментальные микрохирургические раны и анастомозы ободочной кишки заживают по типу первичного на толщину всей стенки не позднее 4-5 суток без образования рубца из грубой соединительной гкани с сохранением гистотонографического строения стенки кишки и быстрым восстановлением двигательной функции.3. Разработанные микрохирургические оперативнью приёмы и способы операций на ободочной кишке человека обеспечивают заживление её ран и анастомозов по типу первичного натяжения, быстрое восстановление физической, биологической герметичности, двигательной функции кишки, снижение числа послеоперационных осложнений, уменьшение количества этапов оперативного лечения, ускорение реабилитации больных.Научная новизна исследования Получен комплекс новых морфометрических и микроанатомических данных о строении стенки ободочной кишки человека, их индивидуальных различиях и особенностях на протяжении восходящего, поперечного, нисходящего и сигмовидного отделов. Впервые описаны уменьшение в дистальном направлении толщины подслизистой основы стенки ободочной кишки, соотношение толщины её слоев, особенности соединительнотканных структур её стенки. Дано анатомическое обоснование применения микрохирургической оперативной техники при манипуляциях на стенке ободочной кишки у человека.Разработаны экспериментальные модели и методики формирования микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки. Получены новые экспериментальные и морфологические данные о заживлении микрохирургических ран, толстотолсто- и тонкотолстокишечных анастомозов, показавшие возможность их заживления по типу первичного в срок 4-5 суток без образования грубой соедипитезп:.пой ткани, определены условия необходимые для этого. Анализ заживления экспериментальных прецизионных анастомозов ободочной кишки показал, что, в отличие от микрохирургических, их заживление происходит по типу вторичного, с явлениями анастомозита.Разработаны новые микрохирургические оперативные приёмы и способы операций на ободочной кишке человека (патенты RU 2248758 и 2266713), которые обеспечивают быстрое заживление ран и анастомозов по типу первичного натяжения в сроки до 6 суток, с быстрым восстановлением биологической герметичности и двигательной функции стенки ободочной кишки.Научно-практическая значимость результатов исследования Данные исследования расширяют представления по микроанатомии и морфометрической характеристике стенки ободочной кишки чедювека и могут быть использованы при разработке новых методов хирургического лечения и диагностики заболеваний.Созданные экспериментальные модели и методики формирования микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки кроликов могут быть использованы в экспериментальной хирургии ободочной кишки.Разработаны новые способы операций на ободочной кишке «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки» и «Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки».Применение в клинике операций с использованием разработанных микрохирургических оперативных приёмов надёжно предупреждают такие осложнения, как анастомозит, несостоятельность швов, перитонит, исключают стеноз анастомозов.Микрохирургическая технология операций на ободочной кишке, как при выполнении восстановительных, так и радикальных и ншишативпых операций у онкологических больных с повышенным риском осложнений, позволяет сузить показания для применения лечебных кишечных свищей, уменьшить количество этапов и длительность хирзфгического лечения.Более гладкое течение послеоперационного периода, но сравнению с операциями, выполненными общехирургическими методиками, пoзвoJIИJю уменьшить длительность стационарного лечения после операций на 25,6%.Внедрение результатов работы в практику Микрохирургические оперативные приёмы и способы операций зарегистрированы как медицинская технология «Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники» (№ФС-2007/136-У) и внедрены в клиническую практику НУЗ «Отделенческая К1шническая больница на станции Оренбург». Методы и данные исследования применяются в лечебной и педагогической работе кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. Михайлова, общей хирургии и хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии.Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа 2000, 2001, 2002, 2006 г.г.; Оренбургской областной научно-практической конференции хирургов к 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альтщуля 2000 г.; Российской конференции морфологов, 2003 г., Оренбург; 3-й межобластой конференция хирургов, г. Бутуруслан 2003 г.; на конференции, посвященной 70-летию Южно-Уральской железной дороги и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии, 2004 г.; Оренбургской областной конференции хирургов-посвященной 100-летию со дня рождения профессора СП. Вилесова, 2005 г.; на VIII конгрессе международной ассотщации морфологов, r.Opejj, 2006 г.; на 7-й межобластной конференции хирургов, Бугуруслан, 2006 г.; VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций, 2007 г. (отмечена дипломом II степени и серебряной медалью); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» г. Оренбург, 2008 г.По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 10 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получены 2 патента на изобретения (RU №2248758 «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки» и RU №2266713 «Способ оперативного лечения патологии правой по;ювииы толстой кишки»). Опубликована медицинская технология «Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекалыюй области с применением микрохирургической техники».Объём и структура диссертации Диссертация содержит 303 страницы машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 491 источник, в том числе 290 работ па русском языке и 201 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 54 фотографиями и рисунками, 17 диаграммами и 59 таблицами.
|