| Научное обоснование организации специализированной помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости
Диссертация
Автор: Мотовилов, Дмитрий Леонидович
Название: Научное обоснование организации специализированной помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости
Справка: Мотовилов, Дмитрий Леонидович. Научное обоснование организации специализированной помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Мотовилов Дмитрий Леонидович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"] - Санкт-Петербург, 2009 - Количество страниц: 172 с. 6 ил. Санкт-Петербург, 2009 178 c. :
Объем: 178 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2009
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (обзор литературы)
11 Общие вопросы
12 Функциональная и рентгенологическая анатомия
13 Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
14 Основные аспекты лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
15 Восстановительное лечение
16 Ошибки и осложнения при консервативном лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
17 Методика оценки результатов лечения
18 Результаты консервативного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости^
Введение:
Актуальность проблемы. В системе оказания медицинской помощи пострадавшим ведущее место принадлежит амбулаторной помощи, как наиболее массовой. По данным разных авторов в амбулаторных условиях начинают и завершают лечение от 85 % до 95 % пострадавших (Корнилов Н.В. с совт., 2001, 2002). Амбулаторная специализированная травматологическая помощь начала создаваться в России с 1932 года. По данным официальной статистической отчетности в Российской Федерации в 2002 году функционировали 2609 травматологических кабинетов, из них по выборочным данным 42 % работают круглосуточно. В амбулаторно-поликлинических учреждениях работают 42,1 % всех врачей травматологов-ортопедов. В Санкт-Петербурге амбулаторную травматолого-ортопедическую помощь взрослым оказывают врачи 50 специализированных кабинетов, из них 23 - круглосуточно работающие травматологические пункты. В них обращаются около 400 тысяч пострадавших (в 2003г. - 391425) и выполняется свыше 1,5 млн посещений.
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости составляют по различным данным от 10% до 33% всех повреждений костей и до 75% переломов костей предплечья (Абдулхабиров М. А., 1971; Жалкаускас В. В., Губанова Г. Р., 1980; Курбатов С. Н., 1990; Alffram P. F., Bauer G. С., 1962; Owen R. A. et al., 1982; Solgaard S. et al., 1985). E. Ш. Масхулия и П. E. Новиков (1993), проанализировав 29704 карты, заполненные на больных с переломами костей всех локализаций на базе 80 лечебно-профилактических учреждений СНГ с охватом 18 административных территорий, нашли, что на долю травм рассматриваемой локализации приходится 16,3 %.
По данным Т.М. Воронцовой (1999) больные с переломами лучевой кости в типичном месте составляют в травматологических пунктах Санкт-Петербурга до 5,1 %.
Кроме того, переломы дистального метаэпифиза лучевой кости, наряду с переломами проксимального отдела бедренной кости и позвоночника, являются маркерами'остеопороза.
После 50-летнего возраста каждая вторая женщина и каждый третий мужчина рискуют получить перелом на почве остеопении и остеопороза (Drienhofer К. Е. et al., 2004; Riggs В. L., Melton L. J., 1995; Johnell O., 1997; MacDermid J. C. et al., 2000; Akmal В., 2005). Среди этих травм немалая доля принадлежит повреждениям дистального метаэпифиза лучевой кости (Лесняк О: М. с соавт:, 1999; Афаунов А. И. с соавт., 2003; Kreder Н. J. et al., 2005). Так, в США их частота достигает 150-200 тысяч случаев в> год (Rosenthal Т. D. et al., 2002); до 20 % пострадавших, поступающих в лечебные учреждения по поводу переломов, имеют травму данной локализации (Owen R.A., 1982). В Хельсинки, где погодные условия близки к Санкт-Петербургу, такие переломы получают 365 человек на 100 тысяч населения (Kaukonen J. P., 1985).
Социальная- значимость этой' патологии определяется длительными средними сроками временной нетрудоспособности (40,3±1,7 дней при переломах без смещения и 53,7±2,3 при переломах со смещением отломков).'
Лечение переломов лучевой костй в типичном месте, в том числе и со смещением отломков, регламентировано методическими рекомендациями Минздрава РФ № 98/62 «Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах» (1999).
Однако многие вопросы оказания специализированной помощи этим больным еще не до конца решены. Не изучены частота и динамика таких переломов в разных районах города, влияние факторов внешней среды на их распространенность. Недостаточное внимание уделяется разработке новых, более эффективных методов лечения. Не разработаны стандарты и критерии оценки эффективности и качества оказания лечебно-диагностической помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. До настоящего времени не налажена система взаимоотношений между страховыми компаниями и амбулаторной травматолого-ортопедической службой, а неадекватная оплата не способствует внедрению оперативных методов лечения. Отсутствуют достаточные данные, которые позволили бы определить, какие из используемых методов лечения являются оптимальными. Большинство подходов к оценке результатов страдает нечеткостью, что отчасти объясняется многообразием имеющихся смещений и отсутствием единых рентгенологических и функциональных критериев. Спустя почти два века с момента описания Colles перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, не существует консенсуса в отношении его классификации, лечения и оценки исходов.
Следовательно, изучение особенностей данного контингента имеет как медицинское, так и социально-гигиеническое значение.
Цель исследования. Разработать и обосновать алгоритм лечебных мероприятий и методы оценки их эффективности у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости в травматолгических отделениях поликлиник.
Задачи исследования.
1. Определить частоту и прогноз динамики переломов дистального метаэпифиза лучевой кости у жителей Санкт-Петербурга в зависимости от пола и возраста и их место (удельный вес) в структуре заболеваемости и травматизма населения.
2. Определить социальный состав пострадавших, причины и обстоятельства травм и сроки временной нетрудоспособности пострадавших.
3. Оценить объем и качество оказания специализированной помощи путем экспертной оценки историй болезни и экспертизы отдаленных результатов лечения.
4. Усовершенствовать метод закрытой ручной репозиции при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости.
5. Разработать объективный количественный метод контроля качества репозиции и оценки конечных результатов лечения при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости.
6. Обосновать организационные мероприятия, принципы сортировки и показания к направлению больных с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости на стационарное лечение*.
Научная новизна исследования.
Впервые определены частота переломов- дистального метаэпифиза лучевой кости у жителей разных районов города, тенденции и прогноз их динамики в Санкт-Петербурге. Установлены структура переломов у лиц разного пола и возраста. Выявлена корреляция частоты этих повреждений с частотой всех травм и проведен анализ влияния различных факторов на частоту переломов луча в типичном месте. Установлено наличие корреляционной связи характера перелома с механизмом; причинами и обстоятельствами- получения травмы. С использованием дисперсионного анализа определена степень влияния разных медико-социальных факторов на средние сроки лечения. Оценено качество специализированной помощи пострадавшим в современных условиях здравоохранения, выявлены дефекты диагностики и лечения этих повреждений в амбулаторных условиях. Предложен и обоснован метод устранения ротационного смещения при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости с применением мышечных усилий пациента, разработан алгоритм и стандарты лечения пострадавших, включая особенности функционального лечения после закрытой ручной репозиции. Разработан аппарат для ортопедической реабилитации руки при травмах лучевой кости (патент на полезную модель №49438). Предложена методика для оценки величины смещения отломков.
Практическая значимость исследования.
В результате исследования упрощено выполнение репозиции костных отломков при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, объективизирована методика контроля качества репозиции и оценки конечных результатов лечения этих больных, созданы предпосылки для прогнозирования конечных результатов после репозиции при различных видах смещения отломков. Внедрение разработанных методик позволяет также экономить расходные материалы.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования используются в работе травматологического пункта поликлиники № 96.
Апробация материалов исследования. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на заседании научного общества Ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области 28 января 2009 года, и IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 11-12 февраля 2009 года в г. Москва.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Значительная частота неудовлетворительных результатов, выявленных при анализе медицинской документации, а также при лечении больных с переломами лучевой кости в типичном месте в травматологических отделениях поликлиник г. Санкт-Петербурга свидетельствует о необходимости внедрения дифференцированных подходов к диагностике, сортировке и объеме оказания медицинской помощи.
2. Сравнительный анализ исходов лечения и-оценки отдельных результатов в зависимости от способа лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости свидетельствует о том, что наиболее эффективным лечение в травмпунктах возможно для следующих категорий больных: получивших вколоченные переломы, переломы без смещения или с незначительным смещением отломков, перелом Колеса со значительным смещением отломков после удачной репозиции, а больные, получившие оскольчатые переломы, переломо-вывихи, переломы Смитта, должны быть направлены на стационарное лечение.
3. Разработанная оригинальная методика репозиции отломков лучевой кости достоверно позволяет: сократить средние сроки лечения больных, производить репозицию костных отломков с наименьшим количеством участников и оптимизировать консолидацию переломов.
|