Краниоцеребральная диспропорция у детей (совершенствование методов диагностики и хирургического лечения)
Диссертация
Автор: Ларькин, Валерий Иванович
Название: Краниоцеребральная диспропорция у детей (совершенствование методов диагностики и хирургического лечения)
Справка: Ларькин, Валерий Иванович. Краниоцеребральная диспропорция у детей (совершенствование методов диагностики и хирургического лечения) : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.35 / Ларькин Валерий Иванович; [Место защиты: ГОУВПО "Омская государственная медицинская академия"] - Омск, 2007 - Количество страниц: 212 с. 89 ил. Омск, 2007 301 c. :
Объем: 301 стр.
Информация: Омск, 2007
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КРАНИОЦЕРЕБРАЛЫЮЙ ДИСПРОПОРЦИИ У ДЕТЕЙ (обзор литературы)
11 Емкость полости черепа в норме
12 Нарушения развития головного мозга и черепа
13 Проблема краниоцеребральной диспропорции у детей
14 Проблемы хирургической коррекции краниоцеребральной диспропорции при черепно-мозговой травме, водянке и краниосиностозах
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
21 Общая характеристика материала
22 Методы исследований
23 Статистическая обработка материалов исследования
Глава 3 МОРФОМЕТРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В НОРМЕ II ПРИ ПАТОЛОГИИ
31 Морфометрия головного мозга у детей группы сравнения по данным рентгеновской компьютерной томографии
32 Измерение объема черепа и головного мозга у детей группы сравнения
33 Морфометрия головного мозга у детей при патологии по данным рентгеновской компьютерной томографии
34 Динамическая морфометрия — способ диагностики состояния головного мозга у детей
35 Рабочая классификация синдрома краниоцеребральной диспропорции
Глава 4 ОСТРАЯ КРАНИОЦЕРЕБРАЛЫ1АЯ ДИСПРОПОРЦИЯ ПРИ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
41 Суммарный масс-эффект травмы у детей с легкой черепно-мозговой травмой
42 Суммарный масс-эффект травмы у детей со среднетяжелой черепно-мозговой травмой
43 Суммарный масс-эффект травмы у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой
44 Суммарный масс-эффект травмы у детей с внутричерепными гематомами
45 Коллапс головного мозга
46 Динамическая КТ- морфометрия вегетативного состояния при черепно-мозговой травме
Глава 5 ГИДРОЦЕФАЛИЯ, КАК ВАРИАНТ КРАНИОЦЕРЕБРАЛЫЮЙ ДИСПРОПОРЦИИ С ВЫСОКИМ ЛИКВОРО-КРАНИАЛЬНЫМ ИНДЕКСОМ
51 Диагностика и клиника гидроцефалии
52 Гидроцефалия легкой степени
53 Гидроцефалия средней степени
54 Гидроцефалия тяжелой степени
55 Вопросы морфометрической классификации гидроцефалии
56 Динамическая морфометрия гидроцефалии
Глава 6 ПРОБЛЕМА КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИСПРОПОРЦИИ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КИСТАХ
61 КТ- морфометрическая характеристика клинических проявлений кист, в зависимости от локализации
62 Динамическая морфометрия результатов лечения внутричерепных кист
Глава 7 ПРОЯВЛЕНИЯ КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИСПРОПОРЦИИ У ДЕТЕЙ С КРАНИОСИНОСТОЗАМИ
71 Внутричерепные взаимоотношения у детей с краниосиностозами
72 Клинические проявления краниосиностозов
73 Динамическая морфометрия результатов хирургического лечения краниостенозов
Глава 8 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОЯВЛЕНИЙ КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИСПРОПОРЦИИ С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ КТ-МОРФОМЕТРИИ
81 Хирургические методы нормализации ВЧД в детском возрасте
82 Хирургическая коррекция краниоцеребральной диспропорции с низким ЛКИ
83 Хирургическая коррекция краниоцеребральной диспропорции с высоким ЛКИ
84 Результаты хирургической коррекции КЦД Оценка эффективности хирургического лечения
Введение:
Актуальность
Одним из важнейших условий нормального развития и функционирования головного мозга является сохранение баланса объемных внутричерепных взаимоотношений (ликвора, ткани мозга и его кровенаполнения).
По данным многих исследователей среди нейрохирургической патологии детского возраста стойкие расстройства ликворообращения и расширение ликворосодержащих полостей сопровождают большинство заболеваний головного мозга [92, 97, 225, 272, 277, 300, 331, 343, 350, 362]. При этом развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома является основным фактором, обусловливающим тяжесть состояния больного, отягощающим течение болезни и ухудшающим прогноз [6, 27, 28, 84, 271, 276,353,366,367,389].
Наибольшее клиническое значение нарушения ликвородинамики приобретают при черепно-мозговой травме, опухолях головного и спинного мозга, воспалительных заболеваниях, а также при пороках и аномалиях мозга и черепа.
По данным ВОЗ, ежегодный прирост черепно-мозговой травмы (ЧМТ) составляет 2%. Ежегодно у нас в стране черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами [119, 120].
У детей за период с 1987 по 1994 гг. распространенность черепно-мозговой травмы возросла в 1,6 раза, в основном, за счет роста травмы средней (в 2,9 раза) и тяжелой степени тяжести (в 1,8 раза) [59], а в последние годы ЧМТ среди всех травматических повреждений в детском возрасте составляет 30-50% [9, 56, 195, 198].
Тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, эпи-, субдуральные и внутримозговые гематомы, внутримозговые гигромы, диффузное аксональное повреждение) в структуре ЧМТ у детей, по данным разных авторов, составляет от 4 до 20% [9, 93, 115, 116, 120, 195, 252, 261, 302, 319, 320, 321, 402, 425 ]. В специальной литературе на протяжении последних лет широко обсуждается проблема исходов черепно-мозговой травмы [53, 60, 74, 87, 88, 129, 133, 143, 385].
Многие дети, выжившие после тяжелой травмы головы, имеют стойкие неврологические, нейропсихологические и поведенческие проблемы не только в остром, но и в отдаленном периоде, что в значительной мере обусловливает снижение качества их жизни [339,371].
У детей, перенесших ЧМТ разной степени тяжести, развивается ряд патологических нарушений, в том числе, у 11-20% больных посттравматическая эпилепсия, посттравматический арахноидит у 38% пострадавших, посттравматическая гидроцефалия у 30 - 90% больных [17, 28,35, 54, 72, 87, 271].
В связи с внедрением передовых технологий в медицинскую практику и, в частности, в интенсивную терапию, значительно возросло число детей, выживающих после тяжелой травмы головы [252, 258, 277] и находящихся затем в течение длительного времени в хроническом вегетативном состоянии. Вместе с тем, нельзя не отметить, что вопросы прогнозирования этих состояний не решены.
Не существует также методики определения суммарного масс-эффекта травмы, который в последние годы трактуется как суммарное изменение всех компонентов краниальной полости (гематома, очаг ушиба, сопутствующий отек мозга, венозный застой, гипоперфузия, изменение ликворной системы) [129, 143, 146], что, с нашей точки зрения, должно быть положено в основу прогнозирования исхода тяжелой черепно-мозговой травмы, в том числе, и у детей.
Гидроцефалия (ГЦ) является одним из самых распространенных заболеваний нервной системы у детей, проявляющихся нарушениями ликвородинамики. Согласно статистическим исследованиям врожденная гидроцефалия составляет 1- 4 случая на 1000 родившихся детей [237, 238,
271, 273, 379, 389]. Кроме того, частота гидроцефалии в результате черепно-мозговой травмы, воспалительных и онкологических заболеваний ЦНС имеет тенденцию к увеличению до 10 случаев на 1000 детей [242, 250, 267, 365]. Помимо этого гидроцефалия возникает у 22 до 100% детей, перенесших интракраниальную геморрагию [96,163, 164, 207, 331, 363, 410, 411].
Следует отметить, что для характеристики нарушений ликвородинамики при вышеуказанных патологических состояний в клинике до сих пор используется весьма расплывчатое понятие - гидроцефальный синдром, хотя очевидно, что этот термин не отражает количественно внутричерепные взаимоотношения, а именно соотношение объема ликворной системы, объема мозга и объема краниальной полости.
Впервые проблема краниоцеребральной диспропорции описана Вербовой JI.H. (1986) Потаповым А.Л., Лихтерманом Л.Б., Кравчуком А.Д. (1997), Скобским Е.И. и Орловым М.Ю. (1999) Симерницким Б.П. (2003) Сатиным Л.А. и Рагинским В.В. (2003 г.) [43, 208, 221, 237, 240, 372, 407]. По данным этих авторов, синдром краниоцеребральной диспропорции заключается в нарушении пространственных взаимоотношений основных внутричерепных компонентов. Однако до настоящего времени патофизиологическая сущность этого синдрома, особенно у детей, не разработана.
До сих пор не определены четкие границы размеров ликворной системы в норме и патологии. Не существует четких количественных критериев продолжения консервативных мероприятий и перехода к оперативным методам лечения, клинической классификации гидроцефалии и оценки результатов хирургического лечения.
Среди нейрохирургов и пластических хирургов растет популярность краниофациальных реконструктивных вмешательств на головном мозге и черепе, требующих единой теоретической концепции, регламентирующей выбор алгоритмов проведения этих операций, особенно у детей [274, 322,
344, 433, 434, 435, 437]. Дальнейшее развитие и внедрение краниофациальных реконструктивных вмешательств, по нашему мнению, должно быть связано с изучением патофизиологических основ краниоцеребральных соотношений до и после лечения. Не определены пределы компенсации синдрома краниоцеребральной диспропорции. Многообразие проявлений синдрома краниоцеребральной диспропорции и отсутствие четких количественных критериев нормальных внутричерепных взаимоотношений у детей в зависимости от размеров черепной коробки затрудняет диагностику синдрома [266].
Не определены в должной мере роль и место врожденной и приобретенной патологии в его формировании, мало изучена его анатомо-физиологическая основа. Более того, нет четкого определения понятия синдрома краниоцеребральной диспропорции, не разработаны критерии объема диагностических мероприятий, алгоритмы их проведения в зависимости от клинической картины и фазы патологического процесса.
С внедрением компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) появилась возможность детального изучения синдрома и выработки критериев его оценки «in vivo» [110, 112,124, 382, 409, 462, 466.474, 479].
Учитывая распространенность синдрома краниоцеребральной диспропорции у детей, отсутствие четкого алгоритма диагностических мероприятий, высокую летальность при его декомпенсированных формах и социальную значимость последствий заболеваний ЦНС, перенесенных в детском возрасте, можно сделать заключение об актуальности и назревшей необходимости исследований в данном направлении.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения детей с заболеваниями ЦНС, проявляющимися синдромом краниоцеребральной диспропорции, путем совершенствования нейрофизиологических и лучевых методов диагностики и патогенетически обоснованных способов хирургической коррекции.
Задачи исследования:
1. Определить клиническое значение синдрома краниоцеребральной диспропорции у детей при нейрохирургических заболеваниях ЦНС в зависимости от возраста и характера патологии у детей.
2. Изучить диагностическую эффективность, чувствительность и специфичность КТ-морфометрии головного мозга при диагностике синдрома краниоцеребральной диспропорции у детей.
3. Исследовать динамику развития синдрома краниоцеребральной диспропорции у детей при черепно-мозговой травме и пороках развития.
4. Разработать систему рациональных хирургических мероприятий для лечения детей с проявлениями синдрома краниоцеребральной диспропорции в зависимости от нозологической формы, клинических проявлений и возраста ребенка.
5. Провести сравнительные исследования эффективности хирургических методов коррекции краниоцеребральной диспропорции при нарушениях ликвородинамики, краниостенозах и при черепно-мозговой травме с учетом показателей объема масс-эффекта.
Научная новизна работы
Впервые особенности . клинических проявлений различных заболеваний ЦНС у детей оценены с точки зрения проблемы краниоцеребральной диспропорции.
Впервые для оценки краниоцеребральной диспропорции применен метод КТ-морфометрии, изучена его диагностическая эффективность. Установлено, что основным патогенетическим фактором, определяющим КЦД, являются относительные изменения объемов внутричерепных компонентов и резервных ликворных пространств.
Впервые определена возрастная норма объема головного мозга, основанная на его математическом определении методом КТ-морфометрии. Составлена нормативная таблица зависимости объема мозга от возраста. Впервые определены нормальные размеры ликворных пространств и ликворо-краниальный индекс у детей, в зависимости от параметров физического развития головы.
Доказано, что краниоцеребральная диспропорция у детей может носить как хронический характер, обусловленный анатомическими особенностями строения черепа и медленным прогрессированием патологии ЦНС, так и развиваться остро при мозговых катастрофах.
Впервые установлены пределы компенсации синдрома КЦД у детей. При хронических формах синдрома декомпенсация синдрома наступает при ликворо-краниальном индексе (ЛКИ) ниже 0,77 ± 0,13% и выше 24,5 ± 4,1%.
Впервые определен «масс-эффект»» мозговой травмы и объемный предел ее переносимости у детей. Обосновано понятие - «гематома малого объема». При острых формах КЦД масс-эффект патологического образования выше 4,5% угрожает жизни ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста возможности компенсации значительно выше за счет возможности растяжения субдурального пространства.
Выявлено, что переносимость масс-эффекта внутричерепных образований (в частности внутричерепных кист) зависит от локализации объемного образования, она выше при полушарных и внутрижелудочковых образованиях. Впервые на примере микроцефалии, мультикистоза и посттравматической атрофии головного мозга показано, что потеря или врожденное несоответствие объема головного мозга до 26,6 ±9,2% от возрастной нормы является прогностически неблагоприятным фактором для нейропсихического развития ребенка.
Доказано, что значение ЛКИ на уровне 0,77 ± 0,13% является одним из показаний к проведению хирургического лечения краниостеноза.
Впервые в целях улучшения систематизации предложено разделение проявлений краниоцеребральной диспропорции на группы (краниоцеребральная диспропорция с низким и высоким ликворо-краниальным индексом) в зависимости от состояния резервных ликворных пространств.
Предложена рабочая классификация гидроцефалии, основанная на значении ЛКИ, позволившая четко разделить норму и патологию, исключить из употребления малоинформативный термин - «гидроцефальный синдром». Впервые разработаны показания к хирургическому лечению гидроцефалии в зависимости от значения ЛКИ. Показано, что операции, выполненные в терминальной стадии гидроцефалии при ЛКИ выше 50%, малоэффективны в плане восстановления нормальных внутричерепных взаимоотношений.
Разработана объективная система оценки эффективности хирургических методов коррекции гидроцефалии по значению ЛКИ до и после хирургического лечения. Показано, что прогноз хирургического лечения зависит не только от степени выраженности вентрикуломегалии перед операцией, но и от степени соответствия объема мозга ребенка возрастной норме.
Впервые обоснованы особенности хирургической коррекции проявлений краниоцеребральной диспропорции у детей. Показано, что в случае декомпенсированных форм синдрома краниоцеребральной диспропорции с низким ликворо-краниальным индексом хирургическая коррекция, направленная на увеличение объема резервных ликворных пространств и удаление «дополнительного патологического объёма», позволяет нормализовать внутричерепное давление и предупредить развитие вторичных повреждений ткани головного мозга.
Установлено, что при краниоцеребральной диспропорции с высоким ликворо-краниальным индексом решающее значение для нормализации внутричерепных взаимоотношений имеют ликворошунтирующие и дренирующие операции.
Показано, что хирургическая коррекция синдрома КЦД у детей требует индивидуального подхода к выбору методики хирургического лечения с преобладанием малоинвазивных способов.
Практическая значимость результатов исследований
Разработанная концепция синдрома КЦД позволяет оптимизировать действия практического врача при заболеваниях ЦНС, проявляющихся синдромом КЦД.
Внедрение в детскую практику понятия «краниоцеребральная диспропорция» позволило при врожденных аномалиях развития ЦНС осуществлять: скрининговые краниометрические исследования у детей с оценкой по центильным таблицам с выявлением индивидуальных значений зависимости объема головного мозга от окружности черепа.
Лечебная тактика в отношении детей с компенсированными и декомпенсированными формами краниоцеребральной диспропорции может определяться в зависимости от масс-эффекта очага поражения, темпа его нарастания и объема индивидуальных ликворных пространств.
Предложенная рабочая классификация гидроцефалии, основанная на значении ЛКИ, позволяет по значению ЛКИ четко разграничить норму и патологию, исключить из употребления малоинформативный термин -«гидроцефальный синдром». Показано, что наилучшие результаты хирургического лечения гидроцефалии получены при лечении среднетяжелых форм заболевания (ЛКИ до 30%), хирургическая коррекция терминальной гидроцефалии малоэффективно.
Использование методики оценки масс-эффекта при черепно-мозговой травме у детей позволило: в экстренных ситуациях при ЧМТ у детей ориентироваться в вероятных причинах ухудшения состояния больного и определиться в тактике лечения; проводить более активную хирургическую тактику ведения внутричерепных травматических гематом малого объёма. Динамическое изучение посттравматической мозговой атрофии позволяет прогнозировать течение хронического вегетативного состояния у детей.
Результаты исследования позволили разработать программу лечения внутричерепных объёмных образований «малого объёма» с учетом резервных ликворных пространств у детей.
При острых формах КЦД масс-эффект патологического образования выше 4,5% требует проведения хирургической коррекции. При хронических формах КЦД с высоким ЛКИ - масс-эффект выше 24,5 ± 4,1% является пороговым. Декомпенсация краниостеноза наступает при значении ЛКИ ниже 0,77 ±0,13%.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В основу диагностики синдрома краниоцеребральной диспропорции у детей должна быть положена клиническая оценка в сочетании с методикой динамической компьютерной морфометрии, которая является методом выбора при определении объемов резервных ликворных пространств, головного мозга, динамики патологического процесса и его суммарного масс-эффекта.
2. Особенности течения острых и хронических заболеваний ЦНС с проявлениями синдрома краниоцеребральной диспропорции у детей разных возрастных групп обусловлены: масс-эффектом заболевания и индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями краниоцеребральной системы (способностью компенсировать повышение внутричерепного давления за счет резервных ликворных пространств).
3. Оперативные вмешательства декомпрессивной направленности, увеличивающие объем резервных ликворных пространств, являются методом выбора в лечении заболеваний ЦНС у детей с проявлениями синдрома краниоцеребральной диспропорции с низким ликворо-краниальным индексом. При краниоцеребральной диспропорции с высоким ликворо-краниальным индексом решающее значение для нормализации внутричерепных взаимоотношений имеют ликворошунтирующие и малоинвазивные дренирующие операции.
|