| Клинико-экономический анализ эффективности оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Диссертация
Автор: Оноприева, Светлана Александровна
Название: Клинико-экономический анализ эффективности оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Справка: Оноприева, Светлана Александровна. Клинико-экономический анализ эффективности оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 , 200 c. :
Объем: 200 стр.
Информация: ,
Содержание:
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений
Введение:
Современные технологии оперативного и 12 медикаментозного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 1.1 .Клиническая и социальная значимость 12 проблемы осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
1.2.Методология оценки клинической и 16 экономической эффективности комплексного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Резюме 38
Материал и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика обследованных групп 39
2.2. Специальные методы исследования 48
2.3. Методы статистической обработки 62 Резюме 62 Клинико-экономическая эффективность 63 радикальной дуоденопоастики в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
3.1. Радикальная дуоденопластика - технология 65 оперативного устранения дуоденальных язв и их осложнений
3.2. Реабилитация больных, перенесших 77 радикальную дуоденопластику, в отдаленном послеоперационном периоде
3.3. Анализ клинико-экономической 88 эффективности радикальной дуоденопластики и последующих реабилитационных мероприятий Резюме 101
Глава 4 Клинико-экономическая эффективность 102 селективной проксимальной ваготомии в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
4.1. Селективная проксимальная ваготомия - 102 антацидный этап оперативного лечения
4.2. Реабилитация больных, перенесших 107 радикальную дуоденопластику и селективную проксимальную ваготомию, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах
4.3. Отдаленные результаты радикальной 110 дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии
4.4. Анализ клинико-экономической 119 эффективности радикальной дуоденопластики, селективной проксимальной ваготомии и последующих реабилитационных мероприятий Резюме 132
Глава 5 Клинико-экономическая эффективность 133 резекции желудка в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 5.1. Реабилитация больных, перенесших 134 резекцию желудка, в отдаленном послеоперационном периоде
Глава 6
Приложения
5.2. Анализ клинико-экономической 143 эффективности резекции желудка и последующих реабилитационных мероприятий Резюме 147
Современная методология оценки 148 эффективности комплексного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (обсуждение полученных результатов)
Выводы 163
Список литературы 165
Список сокращений:
БДС — большой дуоденальный сосок
ГДПБК - гастро-дуодено-панкреато-билиарный комплекс
ГДК - гастродуоденальный комплекс
ГО - геморрагические осложнения
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ДЯ - дуоденальная язва
ИК - индекс Кетле
ИПП - ингибиторы протонной помпы
МДС - малый дуоденальный сосок
МРДП - мостовидная радикальная дуоденопластика
НДП - нарушение дуоденальной проходимости
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ПГИ - патогистологическое исследование
РДП - радикальная дуоденопластика
РЖ - резекция желудка
РЦФХГ - Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии
СОЖ - слизистая оболочка желудка
СРДП - сегментарная радикальная дуоденопластика
ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость
ЯБ ДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯЖ - язва желудка
DC (Direct cost) — прямые медицинские затраты 1С (Indirect costs) — косвенные медицинские затраты
QALY (quality adjusted life-year) - приобретенные в результате медицинских вмешательств годы качественной жизни
ВВЕДЕНИЕ
Конституция Российской Федерации (ст.41, п.1.) и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст.2) декларируют права граждан на охрану здоровья. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации исполнительная власть в государстве гарантирует предоставление помощи в «установленном объеме».
В условиях хронического «недофинансирования» здравоохранения РФ объем бесплатной медицинской помощи строится в соответствии с социальными приоритетами (Стародубов В.И., Луговкина Т.К., 2003):
1. Профилактика и лечение заболеваний, представляющих социальную опасность (опасность для окружающих).
2. Медицинская помощь пациентам с острыми заболеваниями, которые угрожают их жизни.
3. Медицинская помощь беременным, детям и инвалидам.
4. Профилактика заболеваний, опасных для пациента.
5. Медицинская помощь пациентам с хроническими заболеваниями, которые существенно снижают качество их жизни.
Язвенная болезнь (-ЯБ), являясь самым распространенным заболеванием органов пищеварения среди взрослого населения, нередко ведет к развитию осложнений, которые угрожают жизни пациентов (Оноприев В.И. и соавторы, 2004; Kreissler-Haag D et al., 2002). Это позволяет отнести проблемы лечения осложненных форм заболевания к социально приоритетным.
До настоящего времени в РФ лидирующее место в оперативном лечении осложненной ЯБ ДПК занимает операция резекции желудка (РЖ) в различных модификациях (Назаренко П.М. и соавторы, 2004). Следует отметить, что удаление части желудка с привратником, а также создание новых анатомо-физиологических взаимоотношений между органами желудочно-кишечного тракта с течением времени у оперированных больных приводит к формированию расстройств, имеющих достаточно очерченную клиническую картину и нередко требующих упорного лечения или повторных операций (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987). На сегодняшний день уже описаны свыше 60 различных пострезекционных синдромов и патологических состояний, развивающихся после разнообразных способов резекции желудка. В отдаленном периоде РЖ закономерно приводит к целому каскаду патофизиологических перестроек в организме, связанных с потерей 2/3 органа, выпадением регулирующей пассаж пищевого комка функции привратника, быстрым опорожнением желудка, выключением двенадцатиперстной кишки из пищеварения, развитием демпинг-синдрома, билиарным рефлюксом в культю желудка, развитием синдромов мальабсорбции и мальдигестии, дефициту витаминов и т.д. (Златкина А.Р., 1994; Журавлев В.II. и соавторы, 1995; Голофеевский В.Ю., Майстренко II.А., 1996; Коднецова В.М. и соавторы, 2005). В послеоперационном периоде такие пациенты нередко выходят на инвалидность, нуждаются в активных реабилитационных мероприятиях, в том числе н повторном оперативном лечении, что наносит существенный экономический ущерб пациенту и обществу в целом.
До сих пор не получили широкого применения органосохраняющие, функционально обоснованные методы хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК. Вместе с тем комплекс технологий, гарантированно устраняющих осложнения ЯБ ДПК и спасающих жизнь пациентов, разработан и активно внедряется школой профессора В.И.Оноприева (1975-2007 гг.). Однако систематический сопоставительный клинико-экономический анализ эффективности органосохраняющих и резекционных методик лечения осложненной дуоденальной язвы до настоящего времени не проводился.
Вместе с тем, постоянный рост расходов на здравоохранение, недостаточное его финансирование, самостоятельное планирование финансовой деятельности лечебных учреждений, отсутствие федеральных стандартов оказания оперативной и медикаментозной помощи больным с осложненным течением ЯБ ДПК, применение различных технологий оперативного лечения, появление большого количества препаратов на фармацевтическом рынке, заставляют учитывать не только клинические, но и экономические аспекты лечения ЯБ ДПК и ее осложнений.
Цель исследования: клинико-экономически обосновать принципы выбора метода оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК (радикальной дуоденопластики изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией), направленного на повышение качества жизни и полноценной социальной адаптации больных ЯБ ДПК, снижение затрат общества на оказание медицинской помощи.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: провести сравнительный анализ отдаленных клинико-морфологических результатов операций радикальной дуоденопластики (РДП) изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ), резекции желудка (РЖ) у больных осложненной ЯБ ДПК;
• оценить трансформацию качества жизни у больных осложненной ЯБ ДПК после различных вариантов хирургического лечения и послеоперационных реабилитационных мероприятий;
• изучить прямые затраты на лечение осложненной ЯБ ДПК при выполнении органосохраняющих и резекционных методов оперативного лечения; провести анализ «средней стоимости хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК », «затраты-эффективность», «затраты-полезность».
В настоящей работе впервые: 1. Систематизированы варианты течения ЯБ ДПК после РДП, предложены индивидуализированные алгоритмы реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК в послеоперационном периоде;
2. Дан сравнительный анализ клинико-экономической эффективности радикальной дуоденопластики изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, а также РЖ у больных осложненной ЯБ ДПК;
3. адаптирована и апробирована в хирургической гастроэнтерологической клинике методика оценки экономических затрат на оказание медицинской помощи больным осложненной ЯБ ДПК при выполнении РДП, СПВ и РЖ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Крайне ограниченные экономические параметры среды, в которой вынуждено функционировать здравоохранение, отсутствие разработанных технологий учета предоставляемых медицинских услуг и использованных ресурсов, регламентированных правил выбора приоритетов в процессе определения гарантированных населению объемов бесплатной медицинской помощи требуют клинико-экономических подходов к обоснованию выбора наиболее оптимальных с клинической и экономической точки зрения хирургических технологий лечения осложненной ЯБ ДПК.
2. При условии проведения активных реабилитационных мероприятий частота достижения ремиссии ЯБ ДПК сопоставима после операций РДП изолированной, РДП в сочетании с СПВ или РЖ (92-96%). Вместе с тем наивысший уровень качества жизни (КЖ) пациентов достигается после РДП - 0,80 QALY, наименьший - после РЖ - 0,66 QALY.
3. На первом году послеоперационной реабилитации соотношение стоимости 1 года стойкой ремиссии ЯБ ДПК соответствует формуле: РДП=РЖ>РДП СПВ. В более длительные сроки послеоперационного наблюдения это соотношение выглядит как: РЖ > РДП>РДП СПВ.
Теоретическая значимость исследования
Полученные факты углубляют представления о трансформации течения осложненной ЯБ ДПК после органосохраняющих и резекционных технологий оперативного лечения, уточняют представления о социально-экономических эффектах различных видов операций и схем послеоперационной реабилитации, что может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного лечения осложненных форм заболевания.
Практическая значимость исследования
Проведен комплексный анализ хирургической тактики у больных осложненной ЯБ ДПК, на основании которого доказана клиническая и экономическая эффективность РДП изолированной или в сочетании с СПВ.
Предложен дифференцированный, патогенетически и экономически обоснованный подход к хирургической коррекции осложненной дуоденальной язвы, который обладает несомненной медикосоциальной, экономической эффективностью, так снижаются затраты на хирургическое и медикаментозное лечение. Разработанный и апробированный комплекс хирургических и реабилитационных мероприятий у больных осложненной ЯБ ДПК приводит к снижению частоты рецидивов дуоденальной язвы, предотвращению осложнений, уменьшению удельного веса пациентов с агрессивным послеоперационным течением заболевания, повышению качества жизни больных.
Сведения о практическом использовании результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 печатные работы, из них 3 статьи в центральной печати.
Материалы собственных исследований доложены на:
1. 5 конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 26-27 апреля 2006);
2. 12 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006);
3. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 7-10 ноября 2006).
Полученные результаты используются при преподавании курса хирургии на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета и в ФГУ Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) ФАЗСР РФ (г. Краснодар).
|